老年肺炎

   老年肺炎常缺乏明顯呼吸系症狀,症狀多不典型,病性進展快,易發生漏診、錯診。據文獻報導,病理證實為肺炎但臨床未能診斷的“漏診率”為3.3%-61.4%;而臨床診斷為肺炎但無相應病理所見的“錯診率”為10.8%-39.3%。老年肺炎大致有如下臨床特點。  

(1)多無發熱、咯痰等典型症狀,有症狀者僅占35%。  

(2)首發症為呼吸加速及呼吸困難者占56%,或有意識障礙、嗜睡、脫水、食欲減退等,無症狀者占10%。  

(3)體征:可出現脈速、呼吸快,胸部聽診可聞及濕性羅音,或伴有呼吸音減弱及支氣管肺泡呼吸音。  

(4)血液檢查:血常規檢查白細胞總數可增高或不高,但半數以上可見核左移、C反應蛋白陽性、血沉快等炎症表現。  

(5)動脈血氣分析:可出現動脈氧分壓下降,但合併慢性阻塞性肺疾病時,因肺泡換氣不良二氧化碳分壓升高。  

(6)胸部X線片呈支氣管肺炎形態者比大葉肺炎更多見。  

(7)老年肺炎易發生水、電解質紊亂,酸中毒。因併發慢性病者多,易發生多臟器功能衰竭,死亡率高。 臨床表現

老年肺炎的常見類型  

(1)吸入性肺炎  

由於老年人喉腔粘膜萎縮、變薄、喉的感覺減退,咽縮肌活動作用減弱,產生吞噬障礙,使食物及寄生於咽喉部的細菌進入下呼吸道,引起吸入性肺炎。臨床症狀不典型,高熱僅占34%,無呼吸道症狀者14%,35%以上病人以消化道症狀為主,錯診率高。20%患者出現神經精神症狀、低血壓、感染性休克、發紺、乏力等,胸痛和鐵銹痰少見,白血球不高,易出現水、電解質紊亂。胸片顯示斑點或小片狀陰影。痰菌檢查以革蘭氏陰性桿菌為主,點1/2-1/3,革蘭氏陽性球菌僅占10%,混合感染1/3。  

(2)革蘭氏陰性桿菌肺炎  

院外感染的肺炎中占20%,而院內感染中占15%-80%,死亡率可達50%以上。病原菌主要有大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、克雷白肺炎桿菌等。可分為:①社會獲得性肺炎,多為原發肺炎;②醫院獲得性肺炎,多為由吸入咽部分泌物所致(內源性感染),從空氣飛沫傳播者(外源性感染)少見。

(3)支原體肺炎(Mycoplasma Pneumonia,MP)  

支原體肺炎在老年肺部感染中占20%,起病隱匿,主要臨床表達為刺激性乾咳,不規則發熱、頭痛、胸悶、噁心;胸部X線片下部炎症,呈斑片或點狀陰影,多形性,右肺多於左肺,可並有少量胸水。臨床上難與病毒或輕度細菌性感染區別,誤診率高達55%。因此有以下情況:①有類似病毒感染的臨床表現,經抗生素(紅黴素、四環素除外)治療效果不佳者;②病性與胸片病灶不相稱(即胸片炎性病灶明顯,而症狀不重)者;③肺下部炎症並有少量胸水,難以結核解釋者。應進一步作血清支原體抗體檢查,血清特異性補體結合試驗(+)1:40-1:80,冷凝試驗(+),有助於診斷。

(4)終末期肺炎  

是指病人臨終前發生的肺炎,常繼發於其他疾病的晚期,與一般肺炎不盡相同,病理資料高達30%~60%。目前尚未列入獨立疾病。臨床特點,早期往往無明顯體征,隨病情加重可有以下特點:①不能用原發病解釋的發熱或寒戰;②出現呼吸困難或紫紺與原發病不相稱;③不能用原發病或其他原因解釋的低血壓、休克或昏迷加重;④膿血症;⑤多發生皮疹或膿泡疹;⑥肺部呼吸音減弱或消失,濕性羅音不受體位改變而變化者。

(5)醫院獲得性肺炎(Noscomial Pneumonia,NP)

是指在住院期間由細菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺部炎症。在老年人中的發生率明顯高於年輕人,發病率達0.5%~15%,占醫院內各種感染的第1-3倍。主要病原菌以革蘭氏陰性桿菌最多見,占68%-80%,其中又以肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、克雷白氏桿菌常見。革蘭氏陽性球菌占24%,黴菌約占5%。

診斷標準:①發生肺炎前至少住院48小時以上;②肺炎症狀和體征出現於出院後8天內;③患病前至少48小時,每天在醫院停留數小時的門診患者或住院患者的探視者;④因肺部炎症而住院,經治療一度好轉,但以後再現發熱及肺炎症狀,體征更明顯,白血球再度升高,胸部X線檢查發現新出現的浸潤影;⑤痰培養連續2次分離出相同病原菌。

治療

藥物的吸收,對中、重症患者,應採用靜脈給藥為主,病性 好轉後改口服。  

(4)及早確定病原學診斷,根據致病菌及藥物敏感度測定,選擇用藥。  

(5)掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病,故給藥方法途徑選擇適當。用藥時間應長,防止反復。一般體溫下降,症狀消退後7-14天停用,特殊情況,如軍團菌肺炎用藥時間可達3-4周。急性期用藥48-72小時無效者應考慮換藥。  

(6)治療中應嚴密觀察不良反應。老年人易發生菌群失調、偽膜性腸炎、二重感染,應及時防治。  

(7)熟悉藥物間的相互作用,避免增加毒副作用,發揮協同作用。