身高: cm   體重 kg     血型: A B AB O 不知道      婚姻情況: 已婚 未婚 

有無小孩: 有 無    有幾胎:     是否順產: 是 否      (此行為已婚婦女必填)

有無疫區居住史: 有 無    是何病疫:

是否在醫院出生: 是 否    是否接種疫苗: 是 否      (此行為兒童必填)

職業:         單位:

聯繫地址:      E-Mail:

電話:     郵編:

藥物過敏記錄:

病情訴說：（越詳細越好）

已檢查情況：（如化驗單、心電圖）

以往病史：