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結核病
結核病（ｔｕberｃulosis）是由結核桿菌引起的慢性傳染病。全身各個器官都可累及，但以肺結核病為最多見。３０年來由於推廣了卡介苗接種及應用抗結核藥物治療，結核病流行情況大為好轉，但由於、人口眾多結核病仍為目前我國常見病。目前，世界結核病流行的兩個問題是：愛滋病與結核病在感染及發病上相互間的不良影響和多種耐藥結核菌感染，值得注意。
【病因】結核病的病原菌由kocｈ在１８８２年從病人的痰中發現，形如杆狀，故稱結核桿菌。因屬於分枝桿菌屬，又稱結核分支桿菌（mycobactｅrium
ｔuberculosis）。
１．結核桿菌的形態
結核桿菌細長，微彎，兩端鈍圓，常呈分支狀排列。其長約２～４μｍ，寬約０．２～０．５μm；在電子顯微鏡下可以見到菌體的最外層為細胞膜，內為細胞質膜，其中含有細胞質，內有許多顆粒，可能是線粒體類物質。結核桿菌用苯胺類染色後，不易為酸性脫色劑脫色，故又稱抗酸桿菌。
２．結核桿菌的生長特點
結核桿菌生長緩慢，其分裂繁殖週期約為１４～２２小時，主要營養要求是甘油、天門冬氨酸或谷氨酸，以及無機鹽類如磷、鉀、硫、鎂和少量的鐵等。為需氧菌，最適合生長環境為ｐＨ７．４、ＰO2１３．３～１８．７ｋＰａ（１００～１４０mmＨg），當ｐＨ不適宜及ＰＯ2較低時，如閉合病灶及巨噬細胞內結核桿菌代謝不活躍，生長繁殖緩慢或停滯，但同時不易為抗癆藥所殺滅而成為日後復發之根源。
３.結核桿菌的分型
結核桿菌可分為４型：人型、牛型、鳥型和鼠型。對人有致病力者主要為人型，其次為牛型，感染鳥型者甚少，國內尚未見報道。牛型結核桿菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，飲用病牛的乳品而得，目前已少見。據北京結核病研究所報告，從５０株分離的結核桿菌中，經鑒定後發現有３株是牛型結核桿菌（占６％）。北京兒童醫院１９７９年曾對１６例結核性腦膜炎患兒腦脊液分離出的結核桿菌作菌型鑒定，發現１株為牛型結核桿菌，其餘１５株均為人型結核桿菌，說明牛型感染雖少，但同樣亦引起結核性腦膜炎的發生，值得注意。
４．結核桿菌的抵抗力
結核桿菌抵抗力較強，在室內陰暗潮濕處能存活半年。結核桿菌在陽光直接照射下２小時死亡，紫外線照射１０～２０分鐘。使用紫外線時，應注意照射範圍大小及照射距離遠近而決定照射時間，如距離１m，範圍１m2，照射時間２０分鐘，即可殺死結核桿菌。結核桿菌對酸、堿和酒精等有較強的抵抗力，濕熱對它殺菌力較強。在６５℃３０分鐘，７０℃１０分鐘，８０℃５分鐘，煮沸１分鐘即可殺死。幹熱１００℃需２０分鐘以上才能殺死，因此幹熱滅菌時溫度要高，時間要長。一般說來，痰內結核桿菌消毒時間要長，因痰內粘蛋白在菌體周圍形成一保護層，射線和消毒劑較難穿透，因此消毒痰用５％石炭酸或２０％漂白粉，消毒須經２４小時處理才較為安全。５％～１２％來蘇水接觸２～１２小時，７０％酒精接觸２分鐘均可殺死結核桿菌。
５．結核桿菌的耐藥性
抗結核藥物需長期使用，當不規則使用或藥物單用及劑量不足時，耐藥菌株易發生。實驗和臨床實踐證明：合併用藥可延緩或減少耐藥性的發生。近年來對原發耐藥菌株所致結核感染已越來越引起注意。其發生率各地報導不一，原發耐異煙肼菌約占１％～１８％左右，原發耐鏈黴素菌２％～１４％左右，原發耐對氨柳酸菌１％～１３％。國外Steineｒ（１９７４）報導：兒童結核病７９例中１／３以上對一種或多種抗結核藥物有原發耐藥性。北京兒童醫院於１９６３～１９６７年及１９７３～１９７７年觀察小兒結核性腦膜炎原發耐藥率，後一階段比前一階段原發耐藥率增長了１倍（４０．８％比１９．７％）。耐異煙肼菌株一般毒力減弱，根據臨床觀察如繼續用異煙肼治療，仍有療效。
６．傳染途徑
（１）呼吸道傳染：是主要的傳染途徑，健康兒吸入帶菌的飛沫或塵埃後可引起感染，產生肺部原發病灶。
（２）消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結核桿菌的牛奶或污染人型結核桿菌的其他食物而得病。多產生咽部或腸道原發病灶。
（３）其他傳染：經皮膚傳染極少見。先天性結核病傳染途徑為經胎盤或吸入羊水感染，多於出生後不久發生粟粒性結核病。母親產前多患有全身性結核，主要為粟粒性結核病，或生殖器結核。
７．非典型分支桿菌
非典型抗酸桿菌的細菌學和生物學特性與結核桿菌不同。其生長速度稍快，多數產生色素，對豚鼠不致病，而對人可致病，其臨床表現與結核病相似，但對抗結核藥有耐藥性。非典型抗酸桿菌在小兒多致周圍淋巴結炎，尤其是頸淋巴結炎。感染非典型分支桿菌後對結核菌素如PＰＤ-S（標準提純蛋白物質）呈低敏感反應，而對同種抗原即非典型分支桿菌抗原如ＰＰＤ-Ｆ、ＰＰＤ-Ｙ、ＰＰＤ-Ｂ、ＰＰＤ-Ｇ則呈強陽性反應。凡結核菌素低敏感反應地區應注意非典型分支桿菌感染的問題。近年來國外報導其中鳥複合分支桿菌是晚期ＡＩＤＳ病人常見的機會性感染菌，多呈全身播散性疾病。
【流行病學】解放前，結核病在我國蔓延極廣，是我國最主要的慢性傳染病之一，也是危害兒童健康和生命的嚴重疾病。近１０～２０年來雖然結核病的流行情況有了明顯好轉，但仍是廣泛流行的慢性傳染病。兒童結核病感染率、患病率和死亡率都明顯下降。如北京市城區初生至１４歲小兒的結核病死亡率，自１９４９年的１５１．２／１０萬至近１０多年已降低到零。小學生患病率自５０年代的２％左右降低到８０年代的０．４‰，中學生患病率從５０年代的５％降為８０年代的２‰，全國各地發展不平衡，有地區下降不滿意。１９９０年全國流行病調查資料表明，７歲兒童感染率為６．６％，年感染率為０．９７‰，在世界上仍屬高感染水平。
結核病的易感者主要為小兒，小兒結核病的傳染源主要是成人患者，尤其是家庭內傳染極為重要，接觸活動性肺結核病人的小兒的結核病感染率、發病率與患病率都較一般小兒顯著為高。北京兒童醫院１９６２～１９６５年調查接觸小兒患病率高達６．５％，比一般同年齡小兒高出４０倍左右。因此防止結核病人接觸兒童對小兒結核病的防治有重要意義。
小兒時期初染結核病易形成血行播散和結核性腦膜炎。對小兒原發性肺結核早期發現和早期治療對進一步降低結核病死亡率有重要意義。
小兒初染結核病是成年期續發結核病的主要來源，因此要控制和消滅結核病，必須十分重視小兒結核病的防治。
近１０年來由於ＡＩＤＳ病的出現及流行，在一些結核病早已得到控制的發達國家如美國，近幾年來結核病已出現回升趨勢，引起了全世界的關注。目前結核桿菌和非典型分支桿菌已成為ＨＩＶ感染者重要機會性感染之一。ＨＩＶ與結核感染互呈不良影響：ＨＩＶ可使潛在結核病發病和惡化致使結核病成為ＨＩＶ感染後-早期合併的疾病。反之，結核又可加促ＡＩＤＳ的進展和死亡（多死於卡氏肺囊蟲肺炎、細菌性肺炎或全身衰竭而少數死於結核）。
【變態反應及免疫】當給健康豚鼠注射結核桿菌時，可產生病變及死於結核。若給已感染（小量結核桿菌）的豚鼠，再注射結核桿菌時，於短時間內，病菌侵入處產生強烈炎性反應和壞死，但較快痊癒。這種現象就是通常所說的Ｋocｈ現象。這種現象說明：機體在初次感染的過程中產生了一定的免疫力，但同時也產生了變態反應。兩種現象隨著結核桿菌進入機體，同時產生，伴隨存在。人體在同進入機體的結核桿菌作鬥爭的過程中，產生了對結核桿菌的變態反應和免疫。
１．結核病的變態反應
機體初次與結核桿菌接觸後，體內淋巴細胞（Ｔ淋巴細胞）受抗原的刺激被致敏形成具有免疫活性的淋巴細胞，於２-10周後，當身體如再次接觸結核桿菌或其代謝產物如結核桿菌素（結素）後，則致敏淋巴細胞發生母細胞的轉化，釋放出淋巴因數包括炎性因數、皮膚反應因數等。一般皮內結素注射４８～７２小時出現變態反應，即遲髮型過敏反應。局部炎症反應為致敏淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，此外偶可見病灶反應，即肺內病灶發生滲出性周圍炎；或有全身反應如體溫升高、全身不適及蕁麻疹等。
２．結核病的免疫
為細胞免疫，入侵的結核桿菌被肺吞噬細胞吞噬後雖未被殺死，但吞噬細胞卻能將其進行處理，並將其抗原遞呈給Ｔ淋巴細胞，致使Ｔ淋巴細胞活化、致敏及在表面產生抗體樣受體，當致敏淋巴細胞再次接觸抗原（結核桿菌或結核桿菌素）後，則發生母細胞轉化，從而釋放出淋巴因數（lymｐｈokineｓ），包括趨化因數、巨噬細胞移動抑制因數，巨噬細胞啟動因數等。前者可使巨噬細胞聚集在結核桿菌周圍，後者啟動巨噬細胞。啟動了的巨噬細胞具有細胞免疫能力，它能抵抗結核桿菌在細胞內生長，並產生足夠的水解酶和殺菌素，能吞噬和殺滅大部分結核桿菌，然後形成上皮樣細胞和郎罕巨細胞，而後形成結核結節，使病變局限。巨噬細胞的啟動可阻止結核病灶的繼續發展，也阻止外源性結核桿菌的再感染。但巨噬細胞在破壞、殺滅結核桿菌時，後者可釋放出高濃度的結素樣產物，由於巨噬細胞對這種產物敏感，於是在殺滅細菌的同時，巨噬細胞亦死亡。這樣，在結核病灶中，有巨噬細胞的不斷進入和不斷死亡，而且進入的巨噬細胞加速啟動。當啟動速度加快到使在巨噬細胞死亡前，就能殺死細胞內的結核桿菌，病灶即開始癒合。總之，在結核病的免疫過程中只有在Ｔ淋巴細胞和吞噬細胞正常的相互作用下，感染的結核桿菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機體抵抗力而利於結核感染的擴散。
３．變態反應與免疫的關係
自然感染結核桿菌和接種卡介苗（ＢＣＧ）後，小兒可產生免疫力，同時出現變態反應，表現為結核桿菌素反應（ＯＴ或ＰＰＤ）陽性。一般認為中等度的變態反應時動物的抵抗力最強；變態反應過弱時說明機體反應性差及細胞免疫功能低下；機體變態反應過於強烈，尤當病灶內結核桿菌量多和毒力大時，由於淋巴細胞毒和炎症因數的作用可加劇炎症反應及組織破壞和損傷。局部結核病灶發生乾酪樣壞死，可為結核菌播散創造條件，對機體不利。因此，強陽性結素反應的小兒在一定的不利條件下，每易發生活動性結核病。
結核病固然是一種傳染病，但感染後發病與否和易感性有關，疾病易感性又和個體遺傳因素有關聯。北京兒童醫院１９８２年對１０１例結核病小兒（其中３６例為結核性腦膜炎）作了組織相容性抗原（hisｔocomｐａtibilitｙａntiｇｅｎ，ＨＬＡ）分型，發現ＨＬＡ-Ｂ３５與結核病密切相關，其相對危險性達７．３８，而小兒結核性腦膜炎相對危險性高達１５．２１，即具有ＨＬＡＢＷ３５抗原的個體發生結核病的可能性比無此種抗原的個體大７倍多，發生結核性腦膜炎的可能性大１５倍多。這一研究提示可能是有缺陷的免疫反應基因或疾病易感基因與ＢＷ３５連鎖，致Ｔ淋巴細胞及巨噬細胞的功能有礙，這些有關發病機理的推測有待於進一步研究及闡明。
【肺結核病治療】在確定治療原則和選擇療法之前，應確定肺結核病的類型和現階段病灶進展及活動情況，並檢查肺以外身體其他部位有無活動性結核病的存在。在治療過程中應定期復查隨訪。小兒結核病程中宜避免併發各種傳染病，尤其以防治麻疹和百日咳為最重要。
兒童結核病的治療有下列主要方法：
１．全身療法
在全身療法的基礎上充分調動小兒身體抗病的能力，使特效的抗結核藥物更好地發揮抗菌作用。首先應注意合理的營養和休息，選用富含蛋白質和維生素的食物，其中以維生素Ａ及Ｃ尤為重要。患兒應居住在空氣流通、陽光充足的室內。嚴重的結核病型有發熱等中毒症狀及高度衰弱者應臥床休息。病情較輕者，可根據具體情況作適當的室內、室外活動。
２．抗結核化學藥物治療（簡稱化療）自從１９４４年發現鏈黴素及異煙肼于１９５０年合成和廣泛使用以後，化療已取得了重大進展，使結核病人的療效大大提高。到目前為止，較常用的抗結核藥物有１２種，其中屬抗生素者６種即鏈黴素、卡那黴素、捲鬚黴素、紫黴素、環絲氨酸及利福平，前４種為注射用；屬化學製劑６種即異煙肼、對氨基水楊酸鈉、１３１４-ＴＨ和１３２１-ＴＨ、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及氨硫脲。
（１）抗結核藥物的抗菌作用：取決於以下因素。
１）病變中結核桿菌的的代謝狀態：病變中結核桿菌群可分為兩大類：繁殖菌（diviｄing bacillｉ）指代謝旺盛、繁殖活躍的結核桿菌，能被殺菌藥如異煙肼、利福平及鏈黴素殺死。持存菌或頑固菌（Ｐｅｒsisting
ｂａcilli）包括兩種菌群即閉合式乾酪病灶內代謝緩慢偶爾代謝突然旺盛分裂繁殖的結核桿菌和巨噬細胞內酸性環境中繁殖受抑制的結核桿菌，對前者利福平和異煙肼有殺菌作用，對後者吡嗪酰胺有特效。
２）藥物濃度：一般認為抗結核藥物濃度達到試管內最小抑菌濃度（ＭＩＣ）的１０倍以上時才能起到殺菌作用。如在１０倍以下則只能起到抑菌作用。
由於異煙肼及利福平有較強的滲透力，在細胞內、外濃度都可達到ＭIC１０倍以上。兩藥對細胞內外生長繁殖的細菌都可殺死，而且對乾酪病灶內代謝緩慢的細菌也有一定的滅菌作用，故稱為全殺菌藥。鏈黴素在細胞外濃度可達ＭIＣ１０倍以上，同時細胞外環境呈中性或偏堿時，適於鏈黴素發揮作用。所以鏈黴素可殺死細胞外繁殖活躍的細菌。而吡嗪酰胺在細胞內濃度可達ＭＩＣ１０倍以上，細胞內環境偏酸時適於其發揮作用，所以吡嗪酰胺能對細胞內細菌起殺菌作用。此二者稱作半殺菌藥。其他藥物屬抑菌藥，在細胞內外都不能達到ＭIＣ的１０倍，它們只能抑制結核菌生長而不能殺死，主要靠機體免疫力發揮作用，緩慢地將結核桿菌清除。
（２）抗結核藥物的分類：１９７５年第１３屆國際防癆會議根據下列４點：①用藥後血濃度與該藥最小抑菌濃度的比值；②野生分支桿菌群中耐藥菌（自然耐藥變異）率；③藥物的治療劑量與產生毒性反應劑量的比值；④病人對藥物的耐受程度，將抗結核藥物按優劣順序分為甲、乙、丙３類：
甲類藥物：有異煙肼及利福平。
乙類藥物：有鏈黴素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、卡那黴毒、乙硫異煙胺、環絲氨酸、紫黴素和捲鬚黴素。
丙類藥物：有對氨基水楊酸鈉和氨硫脲。
由臨床經驗證明，小兒結核病化學療法的效果良好。根據藥物的療效及毒性反應大小，對抗結核藥物的評價如下：①一等一級，為異煙肼和利福平；一等二級，為鏈黴素、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺和乙胺丁醇。②二等，為對氨基水楊酸鈉、卡那黴素、捲鬚黴素、紫黴素及環絲氨酸。③三等為氨硫脲。
（３）化學療法治療原則：
１）早期治療：可將生長繁殖活躍的結核桿菌一舉消滅，且病變組織易於修復，不留任何後遺症。
２）足夠劑量：可發揮最大限度的殺菌或抑菌作用，又使患兒能夠耐受。
３）規律用藥：不讓已被抑制的結核桿菌再度活躍繁殖，且可防止耐藥菌的產生。
４）足夠療程：堅持足夠長的療程才可消滅頑固菌，防止惡化及復發。
５）聯合用藥：目的在於防止結核桿菌產生耐藥性。必須選用有協同作用的藥物。
６）分段治療：不論傳統療程（一般１２～２４月）或短程療法（６～９月）均可分為強化階段和鞏固階段。
（４）主要的抗結核藥物：
１）異煙肼（ｉsoniｃotinyl
hyｄraziｄｅ，rimifoｎ，IＮＨ）：具有殺菌力強，劑量小，毒性小，口服方便，能長期服用及價廉等優點，為小兒結核病的首選藥物。IＮＨ最低抑菌濃度為０．０２～０．０５μｇ／ml。人體中的有效血濃度為0．３～０．６μｇ／ml。對細胞外生長繁殖活躍的結核桿菌和乾酪性病灶內代謝緩慢的頑固菌均有殺菌作用。利用14Ｃ標記的ＩＮＨ測定證明藥物可在肺、肝、脾、腎、腦、胃腸道、肌肉、皮膚、唾液、乳汁、胸水和腦脊液中出現，在肺組織內較血漿內濃度高且持久，並能滲透到乾酪性病灶中。在正常腦脊液中其濃度僅為血中濃度的１／５，但在患結核性腦膜炎時１次口服ＩＮＨ３～５mg/kg，１～２小時後血高峰濃度可達５μｇ／ml，腦脊液濃度與血漿中相仿。２４小時內約有７０％從尿中排出。由於IＮＨ在人體通過肝臟的乙酰化而滅活，可按其滅活的速度分為快滅活型（快代謝型）、中型及慢型。小兒多屬快型，年齡愈小快型愈多見。一般說來，較大兒童可用１０～１５mg／（ｋｇ·ｄ），嬰幼兒可用１５～２０mg/（kg·ｄ），療程１～２年。全日量一次頓服，目前認為頓服造成較短時間的高峰濃度比分次服藥在較長時間內維持較低濃度的效果更好。IＮＨ與對氨基水楊酸（ＰＡＳ）合用，後者和ＩＮＨ在肝中競爭乙酰化，從而提高ＩＮＨ血濃度，且毒性反應較輕，主要是對神經系統的興奮作用如腱反射亢進、肌肉顫搐、失眠、不安、頭暈、精神過敏等，有時可發生較重的精神症狀、周圍神經炎、抽搐及誘發癲癇。偶能引起心悸、便秘、血尿、尿瀦留、肝功能障礙甚至黃疸等，異煙肼是短程化療主要藥物。
２）利福平（rifampicｉｎ，ＲＦＰ）：為半合成的抗生素，於１９６６年開始試用於臨床，公認為耐藥菌感染的最好藥物。最低抑菌濃度為０．０１～０．５μｇ／ml。利福平和ＩＮＨ及乙胺丁醇有協同作用而且可延緩耐藥性的產生。利福平不但對細胞內、外生長繁殖的結核菌都有殺菌作用，而且對代謝緩慢的細胞內結核菌也有殺滅作用。因此是短程化療的首選藥物。利福平對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌及一些病毒均有一定的抑制作用。由胃腸道吸收迅速，口服後２小時內高峰濃度達６～７μｇ／ml，在組織中分佈廣泛，在肝、腎、肺、軟組織有較高濃度。主要由膽汁排入腸，未變化的利福平重吸收入肝腸迴圈，而使血中持久地保持較高濃度，可達８～１２小時之久。甚至１２～２４小時仍有抑菌作用。腦脊液濃度相當於血濃度的２０％左右。利福平及其代謝產物呈桔紅色，因而尿、眼淚和汗液可呈桔紅色。劑量１０～１５mｇ／（ｋｇ·ｄ），清晨空腹１次口服，療程６～１２月。和IＮＨ合用時劑量宜偏小，不超過１０mｇ／（kg·ｄ），副作用表現為胃腸道障礙及肝功能損害，尤以並用較大劑量IＮＨ時更常見。北京兒童醫院觀察５５例結核性腦膜炎患兒合用ＩＮＨ及利福平治療，約４０％有轉氨酶升高，有７％合併黃疸，但屬可逆性。其他副作用有血液系統改變，如白細胞減少、血小板減少、溶血性貧血、嗜酸細胞增多、皮疹；偶見中樞神經系統障礙、腎功能衰竭、急性胰腺炎、過敏性休克等。大劑量間歇療法可引起流感樣反應。
３）鏈黴素（stｒｅptomｙciｎ，ＳＭ）：在體內和體外都有明顯的抑制結核桿菌生長的作用，最低抑菌濃度為０．５～８μｇ／ml。高濃度時有殺菌作用。不易穿過細胞膜和不能在細胞內酸性環境起作用，只能殺死細胞外如浸潤灶和空洞內的結核菌，故稱半殺菌藥。最適用於急性粟粒結核和浸潤性或空洞型肺結核，其滲透能力差，雖能滲透入結核性腦膜炎患兒的腦脊液中，但不能達到發生療效的濃度。肌內注射１小時後血液濃度達最高峰，一次劑量１５mｇ/kｇ致高峰濃度為４０μｇ／ml。血中半衰期約５小時。可滲入胸膜及腹膜腔。劑量２０～３０mｇ／（kg·ｄ），不超過０．７５ｇ/d，每天１次肌內注射，１～２月後改為隔日１次。療程按病型及發展情況而定，一般為２～３個月，又可靜脈點滴，劑量１０～２０mｇ／（ｋｇ·ｄ），加於５％葡萄糖液中，用於嚴重血行播散患兒。為延緩耐藥性的產生和促進協同作用，常與IＮＨ、ＲＦＰ或ＰＡＳ合併使用。鏈黴素毒性主要是對第８顱神經的損害而引起耳聾、暈眩、噁心等症狀。其次有口唇及四肢麻木、皮疹、血中嗜酸粒細胞增多等。此外尚可有腎損害、中性白細胞減少、口炎、發熱、共濟失調等，但不多見。
４）吡嗪酰胺（pyraｚｉｎａmidｕm，PZＡ）：在酸性環境中抑菌作用強，如在ｐＨ５．５的培養基中最低抑菌濃度為２０μｇ／ml，而在中性及鹼性培養基中沒有抑制作用。在細胞內為酸性環境，本藥可達１０倍最低抑菌濃度以上的濃度，故能殺死細胞內結核桿菌。細胞內結核桿菌常為日後復發之根源，吡嗪酰胺能殺滅細胞內持存菌，因此近年來在治療中的地位大大提高。口服後吸收良好，２小時後達高峰濃度，劑量２０～２５mg／（kg·ｄ）時血濃度約為３０～５０μｇ／ml。可廣泛地分佈於全身，也容易滲透入腦脊液。經腎臟排泄。單獨用容易產生耐藥性。臨床上可用於耐第一線藥物的病人。劑量２０～３０mｇ／（kg·ｄ），分３～４次口服，療程３～６月。是短程化療的主要藥物之一。毒性反應主要為肝臟損害，此外可見食欲減退及胃腸不適、血清尿酸增高和關節疼痛，偶可見發熱、皮疹及感覺過敏等反應。目前認為上述劑量與ＩＮＨ和ＲＦＰ合用２個月不會致肝毒性反應增加。
５）乙硫異煙胺（ethionａmidum，１３１４ＴＨ）：是ＩＮＨ的衍生物，體外最低抑菌濃度為１～５μg／ml。口服易吸收，口服０．５ｇ３小時後血中濃度可達７μｇ／ml，較易滲透到腦脊液中。劑量１０～１５mｇ／（kg·ｄ），分２～３次口服，療程３～６個月。副作用主要是胃腸道反應，表現為噁心、嘔吐及食欲減退。此外可有肝功能損害，周圍神經炎、痤瘡、口炎等。丙硫異煙胺１３２１-ＴＨ療效相似，但胃腸道反應較輕。
６）乙胺丁醇（ｅthａmｂｕtol，ＥＢ）：體外最低抑菌濃度１～５μｇ／ml，對某些非典型抗酸桿菌亦有抑菌效果。口服一次劑量１５mｇ/kｇ後２～４小時血高峰濃度達４μｇ／ml，血中半衰期約４小時。正常情況下滲入腦脊液量不多。但腦膜炎時腦脊液中藥物濃度有所增高，但口服２５mg/ｋｇ一劑量後不過１～２μｇ／ml左右。主要由尿排泄。劑量為１５～２５mｇ／（kg·ｄ），分２次口服，療程１／２～１年。多與ＲＦＰ、IＮＨ、SＭ、ＰＺＡ合用。因屬抑菌藥故不單獨使用，而多用來延緩耐藥的產生。毒性較輕，與劑量有關。過去劑量為４０～５０mｇ／（ｋｇ·ｄ）時發現副作用多且嚴重，後減量為１５～２５mｇ／（ｋｇ·ｄ）副作用顯著減少。毒性反應主要為視神經損傷，表現為球後視神經炎，視力障礙，對紅、綠顏色分辨能力減退，視野縮小，停藥後可恢復。其他副作用有胃腸道障礙，偶可引起過敏反應及肝功損害。治療期間應定期檢查視野和視力。
７）對氨基水楊酸鈉（ｐａｒa-ａminosａlicyliｃaeid，ＰＡS）：無殺菌作用，只能抑制結核桿菌生長且抑菌能力低。抑菌濃度一般為１～１０μｇ／ml。主要為與ＩＮＨ或鏈黴素合併使用以延緩耐藥性的產生和增強療效。劑量約１５０～２００mｇ／（kg·ｄ），每天總量不超過８ｇ，分３～４次飯後半小時服。療程一般為６個月。此外，又可靜脈滴注，劑量２～８ｇ/d，用新鮮溶液緩慢滴入。藥物反應多屬於胃腸道症狀，如噁心、嘔吐、食欲減退、腹脹和腹瀉等，有時可見皮疹。其他毒性反應如腎臟刺激症狀、造血系統障礙、肝腫大、黃疸、甲狀腺腫大、嗜酸細胞性肺炎、多發性神經根炎等，都屬罕見。近年來ＰＡＳ已被乙胺丁醇代替。
８）卡那黴素（kanamycin，ＫＭ）：最低抑菌濃度為２～２５μｇ／ml。療效不如ＳＭ，但耐ＳＭ的結核桿菌對卡那黴素仍敏感，因此對ＳＭ耐藥患兒可換用卡那黴素。本藥可滲透到胸水中，而進入正常腦脊液中甚少。只有當腦膜有炎症時，腦脊液中藥物濃度可較正常時提高１倍。劑量１５mg/（kg·d），１次肌注，療程１～２月。副作用約為ＳＭ的２倍。主要為對第８顱神經損害，可出現聽力減退以至耳聾。對腎臟亦有一定損害，表現在尿中出現蛋白及管型。靜脈滴注可引起血栓性靜脈炎，故慎用。
９）氨硫脲（thiacetazonum，ＴＢ1）：最低抑菌濃度為１μｇ／ml。氨硫脲對淋巴結核及粘膜損害如喉結核、支氣管結核、腸結核及膀胱結核效果較好。不適用於粟粒結核、結核性腦膜炎等重症病人。近年來國外對此藥有重新評價，大量報導指出，如用量適當，毒性並非很大，且價格低廉。劑量宜偏小，尤其在開始時，如無任何反應可逐漸加量至２mｇ／（ｋｇ·ｄ）。小兒全天劑量多不超過７５mg，療程３～６月，副作用有食欲不振、噁心、嘔吐及肝腎功能損害。較重的副作用為造血系統反應，如粒性白細胞減少、紫癜、溶血性貧血等。此外偶見過敏反應如皮疹及剝脫性皮炎等。
１０）環絲氨酸（cycloｓerinum）：最低抑菌濃度為３～１０μg/ml，耐藥性產生較慢為其優點，口服吸收良好，在血液中濃度較高，持續時間較長，可廣泛分佈於全身組織及體液、腦脊液中，濃度與血濃度近似。可與IＮＨ合用，由於本藥有效劑量與中毒劑量甚接近，副作用較大，而較少應用。劑量１０mｇ／（ｋｇ·ｄ），分２次口服，全天最大量不超過０．５ｇ。副作用主要以中樞神經系統損害症狀為主，表現為頭暈、頭痛、嗜睡、興奮、失眠、震顫、精神抑鬱、記憶力減退，甚至驚厥及精神失常，故有癲癇及精神病史者禁忌使用。兒科較少用。
１１）紫黴素（viomｙcin）：抑菌濃度為２～１０μg／ml。單用本藥產生耐藥性快，紫黴素肌注後可分佈於全身組織及體液，腦脊液及胸、腹水中濃度可接近血濃度。劑量１０～２０mg/（kg·ｄ）。１日量不超過０．５ｇ，肌內注射每日或隔日注射１次，或３０mｇ/kｇ每週注射２次。毒性較大，常見第８顱神經損害，表現為眩暈及聽力減退。腎損害表現為尿中出現蛋白及管型。其他有發熱、皮疹、嗜酸性細胞增多、電解質紊亂等。兒科極少應用。
１２）捲鬚黴素（cａｐreomycｉn）：最低抑菌濃度為１～８μｇ／ml。和卡那黴素、紫黴素間有交叉耐藥性。肌注後吸收較快，約１～２小時達血液高峰濃度，並可分佈於全身組織。劑量１５mg/（kg·ｄ），肌注，１日１次，２月後改為１周２次，療程２～４月。副作用為聽力障礙、耳鳴、腎損害、嗜酸細胞增多、發熱及皮疹等。其副作用表現種類和嚴重程度以及發生頻率大致與ＳＭ同。本藥在小兒極少應用。
任何年齡的小兒當有活動性結核病變時，均須用抗癆藥物治療。雖有不少患兒在治療過程中出現病灶擴大現象，但症狀並不加重，不能作為停止治療的指征。
【預防】
１．加強初級保健
要依靠城鄉基層醫療網的力量，充分發揮各級醫生包括農村醫生的作用。臨床證明，結核的發病與小兒的健康狀況和生活環境有密切關係，應注意合理的營養、良好的衛生習慣，以及對麻疹、百日咳的預防等措施。
２．發現病例及早防治
早期發現是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發現疾病。接觸活動性肺結核患者的小兒，其感染率、發病率與患病率都較一般小兒顯著為高。根據北京兒童醫院１９６２～１９６５年調查，接觸兒童患病率為６．５％，而同時期集體兒童的患病率為０．１５％。又根據對活動性肺結核接觸兒平均１３年隨訪觀察，其累積患病率為６％。因此通過接觸者檢查小兒有無結核感染或患病是早期發現結核病的一個重要途徑。其次，在ＯＴ反應呈強陽性的小兒中要特別注意做早期發現工作。結核病雖是一種慢性而極頑固的傳染病，但如能及早診療，認真隨訪，是完全可以痊癒的。
３．進行宣教，重視隔離
進行廣泛衛生宣教工作，使群眾對結核病有正確的認識。作好結核病人家庭的消毒隔離工作，保護小兒使不受傳染。集體機構，如托兒所、幼稚園及小學校的保育員及教師應定期檢查有無結核病，一旦發現活動性病人應離開工作崗位並徹底積極進行治療。家庭內雇用保姆或聘請補習教師，應先進行胸部Ｘ線透視，保證無結核病。此外注意其他預防措施，如乳牛的管理、乳品消毒、婚前檢查、孕期檢查、宣傳不隨地吐痰等。
４．卡介苗（ＢＣＧ）接種１９０８年卡氏（Callmｅtte）和介氏（Ｇuériｎ）二人應用牛型結核桿菌，在５％甘油膽汁馬鈴薯培養基上，經過１３年２３０餘代的反復培養，病菌失去致病的性能，然後製成菌苗（卡介苗，ＢＣＧ），接種到人體，使受種者產生對結核病的免疫力。據報導ＢＣＧ有效保護力為１４％～８０％。ＢＣＧ自１９２１年開始應用至今已有７０餘年，經驗證明，ＢＣＧ接種可以降低結核病的患病率和死亡率。我國解放後才普遍推行ＢＣＧ接種，效果卓著。今將３種接種方法分述於下。
（１）皮內法：結核菌素試驗陰性者用０．１ml
BＣＧ（內含菌量０．０５～０．０７５mg）在左臂三角肌下端外緣皮內注射（切忌皮下注射）。２個月內的新生兒無結核病接觸史者可免作結素試驗。接種後６周內應避免小兒與結核病患者接觸，以防在未產生免疫力前遭受傳染的危險。接種ＢＣＧ後３～４周，接種處可發生堅實的紅色丘疹，逐漸形成小膿皰或小潰瘍，逐漸乾枯結痂，至１～２月後可癒合。反應較重的丘疹中心可有壞死，局部淋巴結可發生寒性膿腫，破潰後形成較深潰瘍，癒合較慢。
（２）皮上劃痕法：用每１ml內含菌量５０～７５mｇ的ＢＣＧ一滴滴在左臂三角肌外緣下端，在皮上劃一個各長１～１．５cm的"井"字劃痕，以不出血而呈紅痕為宜，劃後將菌苗在劃痕處輕輕塗勻。待菌苗幹後（１０分鐘左右）再穿衣袖，此法操作簡便，易於普及推廣，局部反應輕，淋巴結反應較少。
（３）口服法：只限於出生後２個月以內的嬰兒。卡氏最初發明ＢＣＧ，即採用新生兒口服法，因為新生兒腸粘膜組織尚未完全發育，ＢＣＧ容易通過而進入腸系膜淋巴系統而發生免疫力。ＢＣＧ口服法現已很少應用。
以上三種方法以皮內法和口服法陽轉率較高，前者約６５．７％～９２．８％，後者約８８．８％～９４．５％；皮上劃痕法陽轉率較低，約５１．３％～８１．５％。皮內法陽性持續時間較皮上劃痕法為長。除２個月以內的嬰兒外，接種前應先做皮內結素試驗（一般用５個結核菌素單位）。
ＢＣＧ接種的禁忌證：陽性結核菌素反應、發熱、腹瀉、注射局部有濕疹或有全身性皮膚病，急性傳染病後１個月內，有過敏性疾患，患嚴重肝、腎、心臟病及早產兒、低體重新生兒及產傷兒等均不宜接種。免疫缺陷患兒可併發致死性播散性卡介苗病，尤應禁種。
ＢＣＧ是減毒活菌，有效期很短，在製造後２周內使用有效，且應保存在冷暗處（２～８℃）。
（４）復種：接種ＢＣＧ後免疫力可持續數年，在初種後宜每隔３～４年復種一次（當結素試驗轉為陰性時）。近有趨勢延展到每隔６～７年復種一次。一般在成年後不需復種。
５．化學預防
即服用異煙肼預防結核病，在下列情況可考慮：①接觸開放性肺結核父母的嬰幼兒；②新近結素反應由陰性變為陽性的自然感染兒；③結素呈強陽性反應的嬰幼兒和學齡前兒童；④結素陽性並有早期結核中毒症狀，但肺部Ｘ線檢查尚屬正常的小兒；⑤結素陽性反應，而同時因其他疾病需用腎上腺皮質激素治療者；⑥結素陽性反應的小兒患麻疹和百日咳後。預防劑量１０mg／（ｋｇ·ｄ），療程６月～１年。化學預防可達到三種效果：①預防兒童活動性結核病；②預防青春期結核病複燃；③預防肺外結核病發生。
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