急性重症哮喘的判斷及治療

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急性重症哮喘的判斷及治療(附38例報告)

蘇州市第二人民醫院呼吸科副主任醫師蔣任信主治醫師徐利浩

急性重症哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性嚴重發作、哮喘持續狀態和難治性哮喘的惡化。為了提高急重哮喘的判斷能力和治療水平，本文就我院1989年至1994年收治的38例進行分析。

臨床資料

一、一般資料：

急重哮喘38例，其中男性15例，女性23例，年齡23_76歲，病史5_38年，有哮喘家族史者12例，發病季節為秋季20例，夏季3例，春季9例，無明顯季節性6例，情緒波動3例，皮質激素撤除過快2例，併發氣胸2例，原因未明11例。

二、臨床症狀與體征：

全部患者均有胸悶、氣急、不能平臥，伴有較明顯咳嗽28例，紫紺30例，較多出汗15例，煩燥不安10例，三凹征12例，說話費力、連續性差8例，呼吸增快＞30次／分28例，意識模糊4例，兩肺滿布哮鳴音30例，呼吸音減弱、哮鳴音微弱8例，心率＞130次／分25例，心律失常12例，奇脈3例，下肢浮腫3例。

三、輔助檢查：

白細胞＞1．O x109／L26例，中性粒細胞＞0．8418例，胸片顯示肺部感染8例，心電圖竇性心動過速18例，頻發房性早搏7例，偶發室性早搏3例，右心房肥大6例，有心室肥大1例，電解質紊亂16例(以低鉀、低氯、低鈉居多)，肝腎功能受損5例，血氣分析29例中均有呼吸衰竭，其中 I型呼吸衰竭23例， II型呼吸衰竭6例，4例後期表現為呼酸代堿十代酸三重型酸堿紊亂，痰培養25例，細菌學結果為肺炎桿菌5例，產氣桿菌3例，大腸桿菌3例，綠膿桿菌l例(注6)，拘椽酸桿菌5例(往7)，陰溝桿菌2例(注8)，其餘均無致病菌生長。

四、治療結果：

入院後經氧療，靜脈使用胺茶鹼(Aminophylline)，激素、抗生素，糾治水電酸失衡和祛痰平喘，營養支援及翻身拍背等對症處理，包括6例靜滴硫酸鎂，4例靜滴酚妥拉明(Phentolamine)，l例肌注1：1000腎上腺素(注2)，2例支氣管肺泡灌洗，1例支氣管切開術，1例面罩機械通氣，最終33例病情得到控制，症狀緩解出院，發生心腦、肝腎功能損害的4例死亡，另1例病危者於支氣管灌洗術中死亡。

討論

提高正確判斷重症哮喘的能力，有利於及時有效地進行治療，此對評價預後降低死亡率具有重要的臨床意義。根據以上資料我們提出急重哮喘的判斷指標：1．氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹症。2．脫水煩燥，全身虛弱，單音講或吐字不清。3．心律失常或奇脈，兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，出現“沈默胸”，最大呼氣流速率(60升／分，第1秒用力呼氣時25％)預計值。4．血氣分析PaO2(40mmHg及／或PaC02正常)50mmHg；有三重酸堿失衡和多臟器功能損害。哮喘的治療原則是急救治療，緩解症狀，預防或根治復發，我們認為對急重哮喘患者氧療，放開靜脈，同步血氣分析電解質測定掌握患者過敏史，入院前用藥情況，同時排除氣胸，肺不張，左心功能不全是首先要實施解決的幾個關鍵問題，而及時使用糖皮質激素，合理應用平喘藥，積極控制感染，良好的痰液引流，維持體液酸堿平衡，包括恰當的心身治療，營養支持是控制病情，緩解症狀的重要措施。

激素在救治急重哮喘方面具有重要的價值，國外激素哮喘為首先藥物，國內有人指出哮喘患者使用激素的指症為哮喘嚴重發作，慢性哮喘經常規平喘藥物治療無效和激素依賴性哮喘，其治療哮喘主要作用為干擾花生四烯酸代謝和白三烯及前列腺素的合成；減少微血管滲漏；抑制細胞因數生成；預防炎症細胞活化和遷移；並增加所氧道平滑肌受體的反應性(注U。本組Verapamil有16例，琥珀酸氫考每日劑量在500mg以上，個別送1000mg，病情數日內即得到緩解，證實較大劑量激素對挽救患者生命有肯定的功效。近年吸入皮質激素治療哮喘進入了一個新時期，許多學者大力推薦這種療法，甚至認為這是目前治療哮喘、尤其是慢性哮喘的第一線用藥選擇(注2)。

胺茶鹼(注5)為最常用平哮藥物，具有合張支氣管、冠狀動脈，強心利尿作用，亦具有興奮呼吸中樞和呼吸肌作用，作用機制是抑制磷酸二酯酶(Phosphodiesterase)，拮抗腺苷受體。增加多巴胺(Dopamine)水平，抑制炎性介質以及抑制鈣離子內流(注3)。其有效而安全血藥濃度應設置在5_10mg／1，而不是10_20mg／1(注3)，若＞20mg／1毒性反應明顯增高，有條件時應監測血漿濃度。

急重哮喘病人由於支氣管粘膜水腫，分泌亢進，痰液引流不暢，易招致呼吸道繼發感染，進而加重哮喘病情或形成惡性循環，為此本組分別應用先鋒黴素四號(Cephalexin)，青黴素(Penicillin)，賜福樂信(Cefuroxime)、十一種胺基苷類抗生素，並根據痰細菌藥敏結果和臨床效果適當調整用藥，使感染得到良好控制，痰細菌復查轉陰。

本組患者在排除心、腎功能不全前題下每日補液量在1500_2000ml以上，同時鼓勵多飲水，配合翻身，拍背與吸氣後著力咳嗽等胸部物理治療，促進氣道分泌物的清除，避免因過度通氣，出汗多、飲食少所致的失水、痰液粘堵。

我們認為靜滴硫酸鎂(注1)酚妥拉明(Phentolamine)(注4)、異博定(Verapamil)(注3)等對減輕支氣管痙攣，降低肺循環阻力有一定的療效，對無心臟疾患的較年輕者可酌情先後皮下注射1：1000腎上腺素0．3ml，有酸中毒者必須及時糾正，此有利於恢復β2腎上腺受體對其激動劑的反應，對個別激素依賴或情緒緊張、恐慌心理者除應用激素氣霧劑外，可考慮適量使用促腎上腺一皮質激素，並重視心身治療，如以上述積極綜合治療患者全身情況仍進一步惡化、出現意識障礙。H型呼衰，酸中毒則要不失時機地進行氣管插管機械通氣，力求挽救病人的生命。