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精神分裂症治療之用藥討論
高雄長庚醫院 臨床藥師   陳芳婷


   
   神科中常見疾病有1. Schizophrenia (精神分裂症) 2. Depression (憂鬱症)3. Anxiety (焦慮症) 4.Bipolar-manic(燥症) 5. Mood disorder。本篇文章選擇最常見也是最不易治療的疾病,介紹其診斷,藥物治療,心理治療,增加藥師對此疾病之認識,並能協助衛教病患使增加服藥順從性,完成全程的藥物治療以減少疾病之復發,節省醫療資源。
        
精神分裂症其一生罹患率0.2%,無性別差異,好發於青春期~成年期 (< 58)男性發病時間較女性早為一思考、知覺、情感多方面障礙與現實明顯脫節嚴重影響日常生活之疾病。若父母一方罹病則子女罹患率16%,而雙親均罹病時,子女罹患率提高為 40 ~ 68%,所有住院治療之患者,精神分裂症患者占58.1%,是最嚴重的精神疾病之一。須長期使用抗精神病藥劑治療並預防其再復發。
        精神分裂症的診斷根據DSM-IV的標準,病人連續病症時期至少6個月,而且至少有一個月時期是處於活躍期症狀,其臨床症狀見表一。


表一   精神分裂症之臨床症狀分類

辨別項目

症 狀

臨床歸類

    儀表

* 比平常打扮妖艷或怪異

P

* 蓬頭垢面不注重衛生

N

    意識

* 對外界刺激無反應

N

* 經常發呆注意力不集中

N

    知覺

* 聽幻覺視幻覺觸幻覺

P

    思考

* 被害妄想關係妄想被控制妄想

P

    情感

* 情感遲滯

N

*冷漠

N

    動作行為

*破壞行為

P

*怪異行為

P

*攻擊性行

P

 生活方面

*自我照顧差

N

*無法做家事

N

*學業一落千丈

N

臨床歸類:

P (Positive symptoms)Dellusion,Hallucination,

 

Thought disorganizatio

N (Negative symptoms)Affective blunting,Apathy,

 

Social withdrawal Psychomotor retardation

   精神分裂症沒有明確的病因學影響因素包括遺傳、個人成長髮展各期、家庭、社會經驗、壓力等複雜的交互作用而導致病症發生。主要治療方法為使用抗精神病用藥(表二)和少量的電擊治療作身體上的治療,另外配合病人情況採取適當的心理治療。
    

                                              

表二     抗精神病用藥的種類

                                                

A. Phenothiazines :

B. Thioxanthenes :

     1. Aliphatics :

     Thiothixene,

         (1) Chlorpromazine

     Chlorprothixene

         (2) Triflupromazine

C. Butyrophenones :

     2. Piperidines :

     Haloperidol

        (1) Thioridazine 

D. Dibenzoxazepine

        (2) Mesoridazine

     Loxapine

        (3) Piperacetazine

E. Dihydroindolones

    3. Piperazines : 

    Molindone

       (1) Trifluoperazine

                      

       (2) Fluphenazine

                       

       (3) Perphenazine

                         

       (4) Butaperazine

                          

       (5) Acetophenazine

                       

       (6) Prochlorperazine

                          

    一般而言,抗精神病藥都具有突觸後Dopamine類阻斷作用使達到藥效,但不同的藥物在效力、副作用發生率、給藥方式和費用上有差異。因此針對不同病患選擇用藥須考慮效力差異、副作用及病人的治療病史。醫生藉著仔細詢問用藥史,理學檢查,開立病人適合的藥物。例如嚴重失眠的患者需要較強安眠作用的藥物,如:Thioridazine, Chlorpromazine。而病人過去有嚴重錐體外路症候群(Extrapyramidal syndrome, EPS)則較好的藥物選擇是Thioridazine。有角隅性青光眼攝護腺肥大或慢性便秘的患者以Haloperidol藥物治療是最佳的選擇因其具很微弱的抗膽鹼作用。有心血管疾病的患者最好選擇Fluphenazine, Haloperidol藥物以免發生姿態性低血壓。因此,針對病人的情況選擇適當用藥是很重要的,而對身體健康的患者用藥則較簡單。藥物選擇尚須考慮病人的病史,在病人漫長的治療時間裡,用藥史可以讓醫生瞭解那些抗精神病用藥對病狀最有效,那些無效或造成嚴重副作用。使用藥能提高病人服藥順從性,增加治療的成功。抗精神病用藥不良效應的差異見表三。

                                              

表三    抗精神病用藥不良效應的差異

                                                   

            

Sedation

Extrapyramidal

Anticholinergic

Cardiovascular

Thioridazine

High

Low

High

High

Chlorpromazine

High

Moderate

Moderate

High

Molindone

Low

High

Low

Low

Loxapine

Low

High

Low

Low

Trifluoperazine

Low

High

Low

Low

Thiothixene

Low

High

Low

Low

Fluphenazine

Low

Very High

Low

Very Low

Haloperidol

Very Low

Very High

Very Low

Very Low

抗精神病用藥沒有治療精神分裂症的標準劑量治療需求上的一個明顯差異是急性精神病發作治療劑量與維持劑量不同。另外改變用藥時須考慮藥物之間的相對效力及副作用的差異。
       
抗精神病用藥以一日一次給藥較佳,因其具同樣的有效、安全、增加病人順從性、減少副作用、降低費用、可免去安眠藥的需求。使用Fluphenazine Haloperidol 藥物作為快速鎮靜之用,可迅速控制具極險性的精神病患之精神激動、怪異行為和失眠,但應小心評估使用,不應做為急性患者的常規療法。通常患者應以一種藥物一劑量的幾分之一的小劑量開始給藥,如果患者的耐受良好,可在第三天加倍劑量直到極量,如此可減少副作用的影響,在治療6~8星期後仍無反應,須考慮病人服藥順從性,或是否對症下藥,最後再決定把藥物劑量提到極高或改用另一種抗精神病用藥。是否需要使用藥物作維持治療原則是首次急性精神病發作後給予抗精神病用藥一年,第二次發作後給藥兩年,第三次發作後則無限期給藥。但由於長期給藥雖然降低了復發率但也可能引起不可逆且無法治療的遲發性運抗精神病藥物的副作用見表四,其中錐體外路作用是患者不順從使用藥物的主要原因而且它們會類似惡化的精神病各類藥物的發病率不同

表四 抗精神病用藥的副作用

1. Extrapyramidal :                2. Autonomic :         3. Central : 

    (錐體外路作用)                     Dry mouth              Sedation

    Pseudo-parkinsonism               Constipation, ileus   Toxic Psychosis

    Dystonic reactions                Blurred near vision    Seizure 

    Akathisia                         Urinary retention

    Dyskinesias                       Delayed ejaculation

    Tardive dyskinesia

4. Cardiovasular :                 5. Endocrine :         6. Pigmentation :

    Orthostatic hypotension           Amenorrhea           Corneal lenticular

    Ecg changes                       Galactorrhea           Retinopathy

                                      Gynecomastia               Skin

                                      Weight change

7. Allergic :

    Skin

    Hepatic

    Hematologic

Thioridazine最少有10~15%Chlorpromazine20~25%發病率且作用型式表現為假性巴金森效果Piperazine, PhenothiazineHaloperidol的發病率達45~50%其表現最可能為急性肌張力不足反應或靜坐不能。錐體外路作用通常能用中樞活性抗膽素藥治療,Trihexyphenidyl Benztropine是較常用的藥。單獨口服Diphenhydramine其效力少於抗巴金森藥物,也有以預防性抗巴金森藥物防止錐體外作用。遲發性運動困難(Tardive dyskinesia)是一種較困難處理的問題,病人表現顏面不自主運動或更嚴重的是有手足等肢體抽搐、舞動,理論上可增加膽素活性或降低多巴胺活性來治療,但臨床上仍無法有長期的效果。因此更積極的做法是預防症狀發生,以間斷性治療預防多巴胺過敏的發展之理論發展出藥物假期的給藥方式,每年停用抗精神病用藥一個月讓體內多巴胺受器功能正常約兩星期,如果每年都做,不可逆的遲發性運動困難應不會發生。抗膽素作用所產生的副作用有口乾、便秘等,可依症狀作支持性療法,另外非藥物的生活衛教也可改善病人的不舒服感。
表六 抗精神病用藥的藥物交互作用

Alcohol Increase CNS depression, may cause EPS

AntacidsDecreased GI absorption of antipsychotic agent

EstrogensDecreased metabolism of antipsychotic agent

BarbituratesIncreased metabolism of antipsychotic agent

MethyldopaLoss of antihypertensive effect

ClonidineHypotension

PropranololHypotension

Anticholnergic agentsDecreased antipsychotic effects, increased anticholine effets

     總之精神分裂症疾病在藥物治療與心理治療互相配合下有40%病人達到症狀緩解25%病人可能會康復而提高病人服藥意願可使治療效果完整所以需做到1. 簡化用藥2. 保持與病人溝通(定期門診或電話追蹤)評估改善情形3. 慎重處理病人抱怨的副作用4. 必要時應由家人協助督導使其服藥最後希望病人能過半獨立的生活並從事兼職工作。

     
     
     
     
   
 
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