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 腹腔鏡腸粘連鬆解術

蘇州醫學院附屬第二醫院 副院長、普外科主任 吳浩榮

    腹腔鏡腸粘連鬆解術,避免了開腹手術的腹部長切口,可減少開腹手術所引起的腹腔粘連性腸梗阻。我院於1996年10月至1999年5月共收治28例,現報告如下。

一. 臨床資料

(一) 一般資料

  28例中,男7例,女21例。年齡36~67歲,平均年齡47歲。膽囊切除術後9例,胃大部切除術3例,右半結腸切除和小腸部分切除術後各1例,闌尾切除術後6例,附件手術後4例。28例中2例因腸粘連行鬆解術(二次手術史)。

(二) 病史特點

  23例因腹痛、腹脹、嘔吐反覆發作,擬診粘連性腸梗阻,多次住院治療。其中3例在8~20年間住院次數分別在10至30次以上,多次腹部平片顯示多個液平,提示腸梗阻。2例為此曾行腸粘連鬆解術,術後再次因粘連性腸梗阻而住院。這些病人經保守治療後,雖然腸梗阻症狀得到緩解,但出院後,進普食後即感有腹部隱痛和脹氣,同時經常有腸蠕動活躍,腸鳴音亢進。為此常限制進食,以無渣半流質為主。另5例因患膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術,術中見腹腔內粘連,並行鬆解術。

(三) 手術步驟

1. 腹腔探術:

  氣管插管全麻,建立氣腹,體位以抬高切口粘連處為原則,使腸管下垂,暴露粘連,便於操作。本組28例均選擇盡可能遠離原切口的臍孔緣,腹腔鏡進腹後,首先對腹腔內粘連狀況進行詳細探查,確認粘連部位,再精心設計操作孔。操作孔距離粘連6~8cm為最佳,過近則影響器械操作。對於薄的膜狀粘連,可先行分離,以擴大視野,然後根據需要避開腹壁血管選擇第3操作孔。粘連範圍廣泛或暴露困難者可增加1-2個操作孔。

2. 粘連鬆解:

   用無損傷鉗牽引粘連組織,使其具有一定的張力,然後進行分離。先鬆解較易分離的部分,用帶電剪刀先電凝,再分離。對於粘連較緻密處,電凝剪刀的電凝範圍小於電凝鉤,損傷小,對張力要也低,優於電凝鉤的分離。遇有血管,宜鉗夾或結紮後剪斷。

3. 腸管與腹壁的粘連:

   對胃壁、腸管和腹壁的粘連均採用帶電凝剪刀分離,腸管間粘連用鈍性與銳性相結合進行分離。3例術中腸管漿膜損傷,用3-0線無損傷針在腹腔內進行縫合。2例發生腸管破裂,先用鈦夾夾閉破裂口,防止腸液外漏,將臍部穿刺孔擴大到2.5cm,將損傷的腸管 孔引出腹腔外,按常規實行小腸破裂修補術,然後納入腹腔。術畢,鹽水沖洗腹腔,手術也仔細電凝止血。

(四) 結果

  28例腹腔鏡腸粘連鬆解術中,27例術後恢復良好,平均術後住院4天,另1例手術後30小時出現腹痛、肌緊張等腹膜炎症狀。行急症剖腹探查,見腸管壁有5mm破裂,行小腸破裂修補術,及腹腔沖洗引流術。28例術後均隨訪12月,除1例偶有短暫腹痛,但便秘症狀消失。其餘27例腹痛、腹脹均消失。

二. 討論

(一) 粘連性腸梗阻常發生於腹部手術後

  腸粘連發病的原因與腹內炎症、積血、腹壁切口疤痕、術後切口疼痛未能早期下床活動有關(1,2) 。由於腸梗阻開腹手術,再次形成粘連性腸梗阻的可能性很大。因此,臨床上常採取消極的保守治療。而保守治療能緩解急性腸梗阻的症狀,不可能使粘連自行鬆解。本資料收治3例患者,由於反覆發作在各大醫院反覆住院均達10至30餘次,經胃腸減壓、禁食,輸液等保守治療,急性腸梗阻症狀雖有緩解,但出院後粘連仍存在,進食有渣飲食常出現腹痛和腹脹,每天飲食只能以無渣半流質為主,導致食物供能不足,出現消瘦、營養不良、體質下降。另外反覆發作的粘連性腸梗阻病人中10-25% 早要發生絞窄,為發生絞窄死亡率在4.5~30%。因此對於反覆發作的粘連腸梗阻應採取積極手術(1)。該3例腹腔鏡腸粘連鬆解後,隨紡12月,飲食恢復,體重增加。無復發,已恢復工作,腹腔鏡腸粘連鬆解術,避免了開腹手術的腹部切口,加上術後腸道功能恢復快,腹部創口小,疼痛輕,可以早日起床活動,可避免開腹術所玫的腹粘連(3,4,5)

(二) 有腹部手術史者

  曾列為腹腔鏡膽囊切除術的相對禁忌症 (5)。本組腹腔鏡膽囊切除術中有2例有胃大部切除術史,術中見腹腔廣泛粘連,先行粘連鬆解,顯露出膽囊後,順利施行膽囊切除術。擴大了腹腔鏡膽囊切除術的適應範圍。本組資料顯示闌尾、膽囊切除後腸粘連性腸梗阻占46.6%,該類型的術後腸粘連常較局限,腹腔腸粘連鬆解術,易取得成功。

(三) 經臍孔小切口修補小腸

  腹腔鏡腸粘連鬆解術,對於腹壁疤痕與腸間的膜狀粘連和索帶粘連的操作較為簡便。對於小腸腸管與腹壁廣泛緊密粘連,應遵循寧傷腹壁,不傷腸管的原則,盡可能保留腸管漿膜的完整性,如果術中有腸管損傷或破裂,可用鈦夾先將該處腸管夾閉,既可防止腸液溢出污染腹腔,又可作為標記,等分離完畢後將臍孔切口擴大至2.5cm左右,將游離的受損腸管從該切口拖出,仔細檢查受損腸管,根據腸管的受損程度,進行修補後,回納入腹腔。

參考文獻

1. 胡明彥,腹腔鏡腸粘連鬆解術10例報告,腹腔鏡外科雜誌,1999;(1):12-13。

2. 沈魁,提高粘連性脾性梗阻的治療效果,中國外科專家經驗,文集沉陽出版社1993;10:467。

3. Parent S. Bresler L, Marchal, et al celioscopictreatment of acute obstructions caused byadhesions of the small intestine: Experience of 35 cases. J chir (Paris) 1995; 132(10):382.

4. Brune IB,Laparo-Endoscopic surgery. Second edition Munich Germany: Blackwell science Ltd, 1996;215-217.

5. TESTAS P. Chirurgie digestive par voie coelioscopique. paris:Maloine 1990;52-67.

6. 仇明等,電視腹腔鏡技術在胃腸外科的應用, 中華醫學雜誌,1996;76(2):92-95。

     
     
   
 
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