腹腔鏡腸粘連松解術

蘇州醫學院附屬第二醫院 副院長、普外科主任 吳浩榮

    腹腔鏡腸粘連松解術，避免了開腹手術的腹部長切口，可減少開腹手術所引起的腹腔粘連性腸梗阻。我院於1996年10月至1999年5月共收治28例，現報告如下。

一． 臨床資料

(一) 一般資料

　　28例中，男7例，女21例。年齡36~67歲，平均年齡47歲。膽囊切除術後9例，胃大部切除術3例，右半結腸切除和小腸部分切除術後各1例，闌尾切除術後6例，附件手術後4例。28例中2例因腸粘連行松解術(二次手術史)。

(二) 病史特點

　　23例因腹痛、腹脹、嘔吐反復發作，擬診粘連性腸梗阻，多次住院治療。其中3例在8~20年間住院次數分別在10至30次以上，多次腹部平片顯示多個液平，提示腸梗阻。2例為此曾行腸粘連松解術，術後再次因粘連性腸梗阻而住院。這些病人經保守治療後，雖然腸梗阻症狀得到緩解，但出院後，進普食後即感有腹部隱痛和脹氣，同時經常有腸蠕動活躍，腸鳴音亢進。為此常限制進食，以無渣半流質為主。另5例因患膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術，術中見腹腔內粘連，並行松解術。

(三) 手術步驟

1. 腹腔探術：

　　氣管插管全麻，建立氣腹，體位以抬高切口粘連處為原則，使腸管下垂，暴露粘連，便於操作。本組28例均選擇盡可能遠離原切口的臍孔緣，腹腔鏡進腹後，首先對腹腔內粘連狀況進行詳細探查，確認粘連部位，再精心設計操作孔。操作孔距離粘連6~8cm為最佳，過近則影響器械操作。對於薄的膜狀粘連，可先行分離，以擴大視野，然後根據需要避開腹壁血管選擇第3操作孔。粘連範圍廣泛或暴露困難者可增加1-2個操作孔。

2. 粘連松解：

   用無損傷鉗牽引粘連組織，使其具有一定的張力，然後進行分離。先松解較易分離的部分，用帶電剪刀先電凝，再分離。對於粘連較緻密處，電凝剪刀的電凝範圍小於電凝鉤，損傷小，對張力要也低，優於電凝鉤的分離。遇有血管，宜鉗夾或結紮後剪斷。

3. 腸管與腹壁的粘連：

   對胃壁、腸管和腹壁的粘連均採用帶電凝剪刀分離，腸管間粘連用鈍性與銳性相結合進行分離。3例術中腸管漿膜損傷，用3-0線無損傷針在腹腔內進行縫合。2例發生腸管破裂，先用鈦夾夾閉破裂口，防止腸液外漏，將臍部穿刺孔擴大到2.5cm，將損傷的腸管 孔引出腹腔外，按常規實行小腸破裂修補術，然後納入腹腔。術畢，鹽水沖洗腹腔，手術也仔細電凝止血。

(四) 結果

　　28例腹腔鏡腸粘連松解術中，27例術後恢復良好，平均術後住院4天，另1例手術後30小時出現腹痛、肌緊張等腹膜炎症狀。行急症剖腹探查，見腸管壁有5mm破裂，行小腸破裂修補術，及腹腔沖洗引流術。28例術後均隨訪12月，除1例偶有短暫腹痛，但便秘症狀消失。其餘27例腹痛、腹脹均消失。

二． 討論

(一) 粘連性腸梗阻常發生於腹部手術後

　　腸粘連發病的原因與腹內炎症、積血、腹壁切口疤痕、術後切口疼痛未能早期下床活動有關^(1,2) 。由於腸梗阻開腹手術，再次形成粘連性腸梗阻的可能性很大。因此，臨床上常採取消極的保守治療。而保守治療能緩解急性腸梗阻的症狀，不可能使粘連自行松解。本資料收治3例患者，由於反復發作在各大醫院反復住院均達10至30餘次，經胃腸減壓、禁食，輸液等保守治療，急性腸梗阻症狀雖有緩解，但出院後粘連仍存在，進食有渣飲食常出現腹痛和腹脹，每天飲食只能以無渣半流質為主，導致食物供能不足，出現消瘦、營養不良、體質下降。另外反復發作的粘連性腸梗阻病人中10-25% 早要發生絞窄，為發生絞窄死亡率在4.5~30%。因此對於反復發作的粘連腸梗阻應採取積極手術⁽¹⁾。該3例腹腔鏡腸粘連松解後，隨紡12月，飲食恢復，體重增加。無復發，已恢復工作，腹腔鏡腸粘連松解術，避免了開腹手術的腹部切口，加上術後腸道功能恢復快，腹部創口小，疼痛輕，可以早日起床活動，可避免開腹術所玫的腹粘連^(3,4,5)。

(二) 有腹部手術史者

　　曾列為腹腔鏡膽囊切除術的相對禁忌症 ⁽⁵⁾。本組腹腔鏡膽囊切除術中有2例有胃大部切除術史，術中見腹腔廣泛粘連，先行粘連松解，顯露出膽囊後，順利施行膽囊切除術。擴大了腹腔鏡膽囊切除術的適應範圍。本組資料顯示闌尾、膽囊切除後腸粘連性腸梗阻占46.6%，該類型的術後腸粘連常較局限，腹腔腸粘連松解術，易取得成功。

(三) 經臍孔小切口修補小腸

　　腹腔鏡腸粘連松解術，對於腹壁疤痕與腸間的膜狀粘連和索帶粘連的操作較為簡便。對於小腸腸管與腹壁廣泛緊密粘連，應遵循寧傷腹壁，不傷腸管的原則，盡可能保留腸管漿膜的完整性，如果術中有腸管損傷或破裂，可用鈦夾先將該處腸管夾閉，既可防止腸液溢出污染腹腔，又可作為標記，等分離完畢後將臍孔切口擴大至2.5cm左右，將游離的受損腸管從該切口拖出，仔細檢查受損腸管，根據腸管的受損程度，進行修補後，回納入腹腔。