治療耐萬古黴素菌株藥物研究進展

 蘇州中化藥品工業有限公司       韓振傑

 1.萬古黴素的應用現狀

    萬古黴素（Vancomycin）屬於多肽類抗生素。來自東方鏈黴菌（Streptomyces Orientalis）或土壤絲菌屬（Amycolatopsis Orientalis）的糖肽類抗生素。50年代末，該藥以其對耐青黴素葡萄球菌的良效而問世，成為當時抗G+菌，如金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等強力的“王牌”抗生素。其後，由於發現其毒性較大，加之到60年代毒性較小的抗葡萄球菌半合成青黴素和頭孢菌素相繼上市，以及當時的耐藥問題還不是十分尖銳，使其應用受到了限制。近年來，由於耐甲氧西林金葡菌（MRSA），耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的感染增多，又發現難辨梭菌（CD）是釀成抗生素相關性的偽膜性腸炎的主要原因，使得萬古黴素的應用日漸增多,[1]在臨床上又重新確立了特殊地位,九十年代以來一直被國際抗生素專家譽為“人類對付頑固性耐藥菌株的最後一道防線”。

    從部分文獻的結果及目前臨床耐藥菌株的分佈情況看，萬古黴素是MRSA及MRSE感染所致疾病的首選藥物，對於由CD引起的相關性腹瀉或偽膜性腸炎,萬古黴素的治療也是相當肯定的，特別是危重病人；另外，罕見的抗青黴素G肺炎球菌性感染以及抗青黴素棒狀桿菌JK菌株所致的嚴重感染，亦以萬古黴素為上品。[2]

由於萬古黴素對多種耐藥細菌引起的疾病療效好，所以其近10年來市場銷量逐年上升。前幾年萬古黴素國際市場年增長率一直保持在3-4%，近2年已上升至5-6%，據抗生素專家估計，九十年代中萬古黴素的全球總產量平均為每年20-25噸，1999年已上升為30噸。 

2.萬古黴素耐藥菌的研究現狀。

    到目前為止，發現耐萬古黴素的菌株有兩類：其一，耐萬古黴素的MRSA菌株；其二、耐萬古黴素的腸球菌菌株。

2.1耐萬古黴素的MRSA的流行情況

    雖然萬古黴素對MRSA是最敏感的藥物，但由於萬古黴素在人類中及其它糖肽類抗生素在動物中的廣泛應用，導致了耐萬古黴素腸球菌（VRE）的出現。體外試驗已經證明：對萬古黴素的高度耐藥性可由屎腸球菌迅速向金葡萄轉移，而且於1996年，日本天堂大學的平松等首次從一名4月男嬰外科手術感染的分泌物中分離到對萬古黴素敏感度降低的MRSA，定名為Mu50。針對這種情況，美國疾病控制與預防中心（CDC）發表預測：儘管菌株並非完全耐藥，但最終有可能導致耐藥而使目前常用的抗生素包括萬古黴素無法治癒許多感染症[1]。美國AJHP最近亦報導了兩個對萬古黴素敏感性降低的感染病例。這兩例有著完全不同於以往分離出的MRSA抗生素敏感模式，其在使用萬古黴素的情況下，正從頭發展，最終會發展為完全耐藥[1]，我國北京1995-1996年2年提供的資料及1998年上海提供的資料表明：未發現有耐萬古黴素的MRSA,[5][6] 上海醫科大學抗生素研究所張嬰元教授也證實:國內尚未發現耐萬古黴素的MRSA。但最近新加坡聯合早報電子版有消息說，香港最近發現了對萬古黴素產生抵抗力的MRSA，新加坡中央醫院病理學顧問林美玲說：MRSA對萬古黴素的耐藥是遲早的問題，一旦產生耐藥，那將是很嚴重的事。

2.2耐萬古黴素的MRSA的作用機制

    萬古黴素可專一性地與細菌細胞內壁上的靶位相結合，干擾細胞壁肽聚糖的合成而致細菌死亡。而耐萬古黴素的MRSA不具萬古黴素耐藥基因Van A或Van B，推測該菌株的耐藥機制可能在於其內在的細胞壁合成亢進，研究發現：該菌株的細胞壁比同類菌株厚1倍，青黴素結合蛋白（PBPS）較正常高3倍，胞間質前體產量也增加3倍，這三個特點造成該菌株對萬古黴素的耐受力增加[4]。

2.3耐萬古黴素腸球菌（VRE）的流行情況：

    1991年，美國醫院感染監測系統報告：1986年至1989年腸球菌感染為院內感染的第四大常見病。在過去的十五至二十年內，以往在臨床上較糞腸球菌（E faecalis）少見的而今數量大增的屎腸球菌（E faecium），成為氨苄西林和其他青黴素類的耐藥菌，而且對氨基糖類藥物高度耐藥，1988年首次報導VRE引起爆發感染，且不久證實其機制為質粒介導。從1988年至今，VRE已日益嚴重地危及人類健康，特別是在美國1993年腸球菌感染率占8%，且約14%發生在搶救監護病房；雖然在歐洲比較少見（0.7-1%），但已經報導VRE曾引起幾次大流行，而且，幾例報告表明VRE已傳播至社區，且可能已成為門診病人的部分腸道菌叢[7]。

    腸球菌對萬古黴素耐藥初見於1988年，國家醫院感染監測系統報告：腸球菌對萬古黴素的耐藥率在美國已從1989年的0.8%增加到1993年13.3%[8]，據《中國醫學論壇報》近期報導：VRE在美國的檢出率為17%；國家醫院感染監測系統還報導，國內腸球菌對萬古黴素的耐藥率由1989的0.3%，增加到1993年的7.9%。北京、上海等地1995、1996、1998年報導VRE檢出等大約在5%左右，而1996年中國醫學科學院等單位提供1989-1994年北京地區腸球菌對萬古黴素的耐藥率為19.4%[5]。該數值遠遠高於以往國內報導及國外報導。但總的看來，國內檢出的耐藥率較國外低，可能是因為：①國內萬古黴素使用量小。在醫院未普及應用。②常用的自動化儀器和紙片法試驗會漏檢一些低水平耐藥菌株。研究表明：腸球菌可以引起不同部位的感染，以泌尿系感染率最高（42.3%），其次為外科手術傷口感染（15.3%），下呼吸道感染（9%），而Hirose報導外科傷口感染占第一位（15%），泌尿系感染第二位（13%），敗血症第三位（9%）。有所不同。

2.4耐萬古黴素的腸球菌的作用機制

    腸球菌對萬古黴素的耐藥性由Van A、Van B、Van C、Van D四種耐藥基因決定，Van D一般方法不易檢測，以Van A  Van B  為主要。Van A位於染色質上，Van B  Van C由質粒攜帶。Van A和Van B菌株的耐藥程度高，Van C為低水平耐藥，各種腸球菌的萬古黴素耐藥特點見表3。

表3   各種腸球菌的萬古黴素耐藥特點

    萬古黴素為高分子量的糖肽類化合物，通過干擾肽聚糖合成的前體物質五肽鏈上C未端D-Ala-D-Ala的順序而抑制G+菌細胞壁的合成。糖肽類藥物的耐藥性與定居在轉移子上的一套基因有關，兩種主要的對該類藥物產生耐藥性的顯性基因為Van A 、Van B。廣泛流行的Van A顯型，已對萬古黴素（MIC為64-1000mg/L）產生高度耐藥性，而Van B顯型對萬古黴素耐藥性的水平差異很大（MIC為4-1024mg/L），Van A  Van B兩種顯性共同亦參與耐藥性的形成，它們使腸球菌對糖肽類藥物的親和力比較低，因此細菌細胞壁的合成不再被此類抗生素所抑制[7]。

    另有個別需萬古黴素才生長的腸球菌。Fraimow等1994年報導了一株這樣的菌株，該菌株從長期使用萬古黴素治療的泌尿系統感染患者的尿液中分離出來。

3.對於耐萬古黴素株的對策。

    廣譜抗生素在治療複雜性混合感染中發揮了重大作用，但在多數情況下，由於其對非致病菌不加區別地加以殺傷，致使細菌為了適應環境而產生耐藥性並迅速蔓延，特別是耐萬古黴素的MRSA及VRE的出現，此類感染已成為臨床上非常棘手的問題，為此，不少專家呼呈不要濫用抗生素，如果必須使用抗生素，就使用窄譜抗生素。目前的對策主要是將萬古黴素與氨基糖類藥物聯合應用，其次是使用壁黴素等替代。目前不少公司已開始積極研製開發對付耐萬古黴素的菌株的窄譜抗生素，主要有：

3.1惡唑烷酮類（Oxazocidiones）

    由法瑪西亞.普強公司研製的利奈唑烷（Linezolid，或稱Zyvox）屬於此類。於1999年底在美國和英國提交，於2000年4月18日被美國政府批准。該藥比其他產品在蛋白質合成的較早階段起作用，具有較少的交叉抵抗力，它可作為較多需要的產品，特別是用於對付難以治療的G+感染，對G-菌無抗菌作用。從台大及臺北榮總醫院所進行的Linezolid臨床試驗顯示，對G+菌殺菌效果頗佳，效果較萬古黴素好，瑞典和美國的P&U聯合藥物集團也在加緊研製該藥，臺灣“衛生署”表示，將會快速審查該藥，預計明年就可上市。

3.2鏈陽菌素類

    由羅納普朗克公司（Rhone-Poulenc  Rorer）開發的Synercid屬於此類，該藥已經獲美國FDA批准，用於治療萬古黴素耐藥性糞腸球菌（VREF）引起的菌血症，以及甲氧西林敏感性金黃色釀膿葡萄球菌（MSSA）或釀膿鏈球菌引起的皮膚和皮膚結構感染。

    該藥於98年11月初上市，美國是繼英國之後的第二個市場，2000年一季度可望在更多的歐洲國家上市。在美國，每瓶500mg售價85美元，而在英國500mg瓶裝售價為58美元，Synercid的詳細資料如下：

    有效成份 ：      達福普汀（dalfopristin），喹努普丁（quinupristin）

    劑型：   複方凍乾粉針劑

    作用：

    本劑為半合成鏈陽性菌素複方製劑，適用於由多重耐藥的革蘭陽性菌引起的嚴重感染，尤其是醫院內獲得性感染。本劑含有兩個普那黴素（pristinamycin）的半合成衍生物達福普汀與喹努普丁，可與細菌70s核糖體的50s亞基不可逆地結合，從而抑制細菌蛋白質的合成。達福普汀與細菌核糖體結合後引起核糖體構象改變，使喹努普丁與細菌核糖體的親和力提高。與達福普汀和喹努普丁單獨作用時具有的抑菌作用相比，本劑的殺菌性更能體現出藥物的協同作用。

    本劑中喹努普丁和達福普汀的血漿半減期分別為3和1小時；血漿Cmax分別為2.56和6.91mg/ml；血漿AUC分別為3.92和43.5mg/ml。兩者體內清除率大體相同，表觀組織濃度則完全一致，本劑主要經由糞便排泄。

    臨床評價

    在歐洲進行的Ⅲ期臨床研究表明，443例皮膚及軟組織感染病人，使用本品7.5mg/kg靜脈注射4次，治癒率為71.2%，對金黃色釀膿葡萄球菌的根除率為66.7%。而頭孢唑啉及萬古黴素對照組的細菌根除率分別為72.5%和75%。298例醫院內獲得性肺炎病人靜脈注射本劑7.5mg/kg，靜脈注射4次，治癒率56.3%，萬古黴素對照組為58.3%。在歐洲，以色列和美國，針對嚴重革蘭陽性菌感染且使用其他抗菌素治療無效的690例病人的研究表明，使用本劑7.5mg/kg靜脈注射4次治癒率為75%，對401例萬古黴素耐藥的金黃色葡萄球菌感染病人，使用本劑7.5mg/kg靜脈注射4次，治癒率為65.8%。與對照頭孢三嗪相仿。

    適應證：

    本劑適用于革蘭陽性菌引起的且使用其他藥物治療無效的皮膚及軟組織感染，醫院內獲得性肺炎及糞腸球菌引起的感染。

    不良反應：      常見的不良反應有注射部位不適，煩燥，頭痛，關節疼痛及肌痛。

    注意事項：      肝腎功能不全病人及孕婦禁用本劑。

    用法與用量：    劑量為7.5mg/kg，以5%葡萄糖注射液輸注，時間在60分鐘以上。

    規格與包裝：    注射劑，每瓶含主藥500mg。

3.3脂肽類抗生素

    由美國禮來及Cubist公司開發的Daptomycin屬於此類。Cubist公司在第39屆抗微生物劑和化療跨學科會議上發表了正在進行的脂肽類抗生素daptomycinⅡ期安全性資料，該公司希望2001年早些時候在美國提出新藥申請，FDA已同意daptomycin將按快通道程式審批。如果一切按計劃進行，則該藥將於2001年下半年上市。Ⅱ期安全性資料證明：同高劑量Datomycin（6mg /kg bid）治療的病人在不良事件方面與用萬古黴素治療者相比無差別，目前在進行治療皮膚和軟組織結構感染的兩項Ⅲ期研究。第三項包括菌血症病人的關鍵性實驗預期2000年第一季度開始。Cubist公司還在開發datomycin的類似物。Datomycin將被定位於嚴重G+菌感染的治療並將優先在耐藥微生物的緊急情況下使用，該藥還證明對耐藥菌包括萬古黴素耐藥腸球菌有明顯活性。

3.4酮大環內酯類（Ketolide）

    系紅黴素A之衍生物，由HMR公司開發的Telithromycin（HMR3647）以及亞培藥廠開發的ABT773屬於此類，該藥的具體材料不詳。

4.治療耐萬古黴素菌株藥物的市場態勢分析

從以上資料可以看出：從1989年以來，對萬古黴素產生耐藥的菌株大致有二類：耐萬古黴素的（MRSA）菌株，耐萬古黴素的腸球菌（VRE）菌株。自從1996年日本發現對萬古黴素敏感度下降的MRSA菌株以來，美國、香港等地也陸續發現，專家提醒：MRSA菌株對萬古黴素產生耐藥是遲早的問題。從1988年-1993年，腸球菌在國外對萬古黴素的耐藥率從0.8%激增至13.3%。近期耐藥率為17%，國內也由1989年的0.3%增至1993年的7.9%，大致在5%左右，但1994年北京地區腸球菌對萬古黴素耐藥率達到了19.4%，遠高於國內及美國既往報導的資料。事實說明：萬古黴素作為人類抗生素的最後一道防線已經開始崩潰，研製新一代抗生素，特別是對抗耐萬古黴素菌株的窄譜抗生素迫在眉睫，可以預測：在不遠的將來，亟需新的抗生素替代或填補萬古黴素的抗菌真空。1993年全球萬古黴素的總產量達30噸的事實說明，新的抗生素市場蘊含著一定潛力。世界著名的藥品生產商如：禮來、強生、P&U公司等都在加緊研發或已經上市。

參考文獻

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2．王賢才. 臨床藥物大典.第1版，青島：青島出版社 1994，1222

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6．汪複等. 1998年上海地區細菌耐藥性監測 .中華內科雜誌.,1999，38(11)729

7．楊君義,楊君霞. 耐甲氧西林金葡球菌及耐萬古黴素腸球菌的作用機制及其治療進展.國外醫藥抗生素分冊, 1998，19(6)457