以顱腦傷為主全身多發傷快速急救探討

南京軍區南京總醫院急診科（210002）

楊金城　錢曉明　吳學豪　唐文傑　陽世宇　孫海晨　徐建強

   近年來，由於交通、高層建築、社會現象等原因造成以顱腦損傷為主全身多發傷的病員日益增多、病情危重、瀕臨死亡的搶救在醫院急診工作中的比重逐漸增大。如何及時快速有效地搶救傷員生命已成為創傷外科和急診醫學面臨的重要任務之一。自1991－5起我們急診救治各種以顱腦外傷為主全身多發傷且嚴重危及生命者共728例。現結合文獻就其中一些問題與同道們共商討。

   臨床資料

   1、一般資料：1991.5~1997.6我院急診科共接救治728例，平均每年121例。男性465例，女性263例。年齡6~64歲，平均35.6歲。20~45歲青壯年562562例，占80%。

   2、傷因及損傷部位：各種交通工具事故傷472例，占65%。其次為高空墜落傷148例，擠壓傷18例，砸傷23例，刀刺傷41例，炸傷6例。損傷部位依次為：

腦挫裂傷伴多發性肋骨骨折　　81例

顱底骨折腦挫裂傷伴股骨幹骨折　　　　　　　47例

硬腦膜外出血伴骨盆骨折　　　　　　　　　　88例

硬膜下血腫伴雙腎挫傷　　　　　　　　　　　85例

重型腦震盪伴脾破裂傷　　　　　　　　　　 124例

中度腦震盪伴尿道斷離骨盆骨折　　　　　　　21例

腦挫裂傷蛛網膜下腔出血伴肱骨幹粉碎性骨折　36例

腦顳部挫裂伴出血合併骨盆骨折　　　　　　　19例

腦震盪伴肺挫傷　　　　　　　　　　　　　　41例

腦枕部挫裂傷合併腰椎骨折　　　　　　　　　70例

腦幹損傷合併四肢軟組織傷　　　　　　　　　71例

腦部對沖傷合伴高位截癱　　　　　　　　　　34例

   3、傷情：本組所有傷員均伴有不同程度休克，其中血壓<8.0Kpa（68mmHg）698例，占96%。創傷指數（TS）12共574例。所有傷員損傷嚴重度評分（ISS）29，其＞50共416例。昏斷評分法（GCS）＜8，其中＜3有387例。

   4、快速急救措施及結果：所有傷員到達我院急診科首先準確快速判斷傷情；立即建立2條以上靜脈通道；迅速安放“生命管”即鼻導管吸氧，導尿管以觀察腎功變化；其次根據傷情選擇重要輔助檢查項目。最後根據血壓、呼吸、神志情況選擇有效的藥物。病情嚴重危及生命且呼吸急促，要行氣管插管呼吸機輔助呼吸。其中傷員到達醫院時心搏呼吸停止16例，在閉式或開式心肺復蘇的同時，快速輸液，緊急實施確定性搶救手術。728例做各種類型確定性手術618例。其中開顱腦減壓與有關專科聯合一次性手術共112例，占18%，腦昏迷無需手術但需剖腹探查與開放骨折同時手術共92例占15，在嚴密觀察腦部變化，顱腦傷無需手術但需作脾切除術146例占23%，其他有關手術共86例占14%。術後病員均轉入有關專科（ICU）繼續搶救。另有36例傷員因頑固性休克或其他原因搶救無效死亡，術後因腦死亡病故12例，傷後感染或多臟器功能障礙死亡17例。剩餘233例均留急診科觀察治療後出院或轉院繼續康復治療占37.5%。

   討論

   以顱腦傷為主的嚴重多發性創傷是醫院急診最難處理最複雜的問題。近年來，對創傷的診斷手段和救治方法已有顯著改善，搶救成功率和成活率也有明顯提高。但毋用置疑，搶救這類危重多發傷需要巨額資金。本文對如何搶救這些傷員的生命探討如下：

   一、  必須由急診科醫生專人負責指揮採取迅速有效措施。對這類傷員由專人負責組織顯得十分重要，否則變成手忙腳亂，大家都管大家都不負責最後失去時機。在採取具體搶救措施中，我們認為：負責組織搶救的醫生必須由知識全面經驗豐富的內外科醫生配合。現認為92%以上的危重病員需早期接受確定性搶救措施，包括綜合復蘇措施和各種救命性手術。作者認為以下措施必須首先到位，（1）在短時間內做到重要傷情的判斷，（2）立即安放三項“生命管”即“救命管”，吸氧管或當即氣管切開。迅速建立輸液通道管。第三是放置導尿管，這三管的重要意義，可想而知，故不贅述。（3）控制出血，確定詳細重要的輔助檢查專案。（4）組織者協調各有關科室診治。

   二、  以腦部傷為主多發傷的處理原則：

   本組728例均以顱腦傷為主伴有其他傷，外傷後腦昏迷記均小於8分（GCS），其中小於3分有387例，說明病情嚴重。所以在各項檢查完備後，首先必須進行脫水和抗休克治療，治療方法是：20%甘露醇250毫升快速靜滴、輸全血400~600毫升，另加液體。在此過程中要嚴密觀尿量，同時觀察神志和瞳孔變化，需要手術應儘快爭分奪秒。對有腹內臟器傷者或腹穿有不凝血者，應果斷手術探查，必要時多科室協同手術同時進行，以挽救生命。本組有112例是有關專科聯合手術，結果搶救成功。我們認為這類病人雖然是昏迷但不是很快就能致命，如果有腹胸出血則往往是危險，必須手術治療，不能因為昏迷而延誤重要的手術指征，更不能互相推諉病人。昏迷伴有四肢骨折或伴有血管損傷者必須止血包紮固定以待手術。

   三、  留急診科觀察治療的注意事項

   本組233例留急診科觀察治療，根據我們的經驗主要注意以下幾點：

   1、強腦細胞活力的保護：

   腦低溫保護、降低腦溫可以減少腦細胞代謝，減輕腦水腫、一般採取簡易冰袋法；如果患者躁動、抽搐，經脫水治療療效不明顯，我們採用冬眠療法，其具有保護大腦皮質的作用，可以使患者充分鎮靜並保持較長時間的睡眠，減少腦氧耗量，從而最大限度的調節和動員患者機體本身的免疫功能。高壓氧治療腦外傷已被重視，高壓氧治療腦外傷的主要機理，是因高壓氧條件下血液中物理性溶氧增加，氧的彌散半徑擴大而糾正腦組織缺氧。同時氧分壓升高使腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕、顱內壓下降。我們通過臨床觀察，傷員越是年輕、病情允許的情況下，越早行高壓氧治療效果就越好。除以上治療外，不可忽視藥物的應用，以促進腦細胞的活力。我們多選用：1、20%人體白蛋白50毫升一次靜滴、隔日一次；2、神經生長因數2毫升肌注，一天一次，共用15天~30天；3、愛維治800毫克加入生一鹽水或5%葡萄糖500毫升一天1~2次靜滴共用一周，研究證明，愛維治具有促進腦細胞代謝，加速自由基排泄，以達到恢復腦細胞功能，促進快速蘇醒的作用。腦脫水療法和激素的應用是必需的故不詳敘。

   2、營養支持療法：

   目前，對多發性創傷營養支持或稱生命營養支持已被廣大急救醫學專業者重視。不論是多發傷術後入專科或留急診科救治，都不可忽略營養問題。根據我們留觀233例傷員的治療經驗，認為在傷後48小時開始鼻飼或胃管內適當補充高能量、蛋白營養液，或先開始適量輸入血漿、白蛋白、氨基酸、脂肪乳，這樣對腦、肝細胞修復是非常重要的，近期又有研究表明，嚴重創傷者，肌肉、肺部、肝臟、腎臟等器官穀氨酰胺需要量增加，故補充穀氨酰胺對於維持腸道的結構和功能，促進免疫功能及創傷的修復、預防感染可能是至關重要的。

   3、其他部位損傷的觀察治療

   在腦部傷處理的基礎上，其他部位損傷，應嚴密觀察及時處理。如有一腦挫裂傷患者在我們留觀室治療已一周餘，突然出現面色蒼白，收縮期血壓急驟下降到6Kpa，同時腹痛。經腹穿有不凝血，診為遲發性脾包膜下出血，經手術病人轉危為安。腦外傷性腦出血無手術指征伴有小腿脛腓骨骨折復位後石膏固定，在觀察中發現足趾腫脹，足端發閔，皮膚暗紫色、當考慮到石膏過緊造成壓迫性肢體缺血，立即松解石膏，血循環恢復、否則可造成因缺血壞死導致截肢終身殘廢。因此，我們提醒廣大同道，一定要加強留觀病人的監護和責任心，防止醫源性因素增加病人的痛苦。

   4、預防性抗菌素的應用

   多發性病人，傷情較重、創面污染機會甚多，抗菌素的應用十分重要，急診往往均未經創面培養，何菌株對何抗菌素敏感都是未知數，據臨床治療經驗我們多選用：（1）革蘭氏陽性菌和陰性菌二各都敏感的抗菌素，尤其要重視厭氧菌的控制。（2）足夠量快速滴注，迅速達到峰濃度，以後要維持治療濃度的間隔給藥。真正體現急診科“急”的特點。（3）一旦創面培養有何菌、就應該針對性選擇抗菌素。（4）勤換創面敷料、觀察創面、保持傷口引流通暢，是預防感染的主要環節。