胃腸道灌洗術的臨床應用

解放軍第454醫院　（江蘇  南京  210002）

鄭真　曾愛平　朱清　陳繼龍

    關鍵字 ：胃腸道灌洗術；結腸；免疫；肛腸病

    鋇灌腸、腸鏡檢查及腸道手術前，必須進行腸道準備。傳統的腸道清潔法是3天流質或少渣飲食與輕瀉劑、灌腸相結合的方法，但此法常因受檢者體力不支而較難被接受。其後採用的電解質平衡液灌洗雖是有效的方法，但大量生理鹽水的快速吸收容易導致血容量的急劇增加，不宜用於患有心、肝、腎疾病的患者。Bigard[1]懷疑在腸道息肉電凝電切過程中發生的致命的腸腔氣體爆炸與灌洗液中含有的甘露醇有關。單味大劑量番瀉葉口服清潔腸道的前瞻性研究表明[2]，該法可引起結腸粘膜急性炎症，影響組織學檢查結果。

    近年，有作者[3]介紹了一種非侵入性胃腸道灌洗技術（GLT）和標本處理技術，在清潔腸道的同時收集全胃腸灌洗液（WGLF）進行腸道分泌性免疫功能研究。該術不影響水、電解質平衡，對心、肝、腎病疾患者無禁忌，不僅適於清潔腸道、治療便秘，還為腸道局部抗體分泌系統的研究開闢了一條新的途徑。

1 灌洗液組成

    灌洗液是等滲聚乙二醇（Polyethylene glycol,PEG）堿電解質液，美國商品名是Polytely。改良WGLF-Polytely-Rss更適用於心、肝、腎病患者。

2 灌洗方案

    受試者檢查前1天晚開始禁食不禁水，次晨8時30分開始以250ml/min的速度口服PEG灌洗液，持續4h，總量約4L。

3 標本處理

    收集糞便，棄頭兩次，當排泄物呈液態、清亮、不含糞質時依次收集。一般約200ml，沉澱、過濾、離心，加入蛋白酶抑制劑（可防止免疫球蛋白的降解，增強其在免疫測定過程中的穩定性），-70℃保存以待檢測。

4 臨床應用

    4.1 腸道粘膜免疫學測定  已知人體系統性免疫與腸道局部粘膜免疫呈獨立的系統，正常人與胃腸疾病患者腸道局部免疫的確定性研究，只有通過直接研究才具有可靠性。由於很難獲得腸內容物，人們在這個領域的研究受到阻礙。一些學者常從外周血、唾液腺和手術標本的研究中推測腸道免疫狀況，其結果往往不令人信服。原有獲得標本的技術又有其弊端，如腸道插管檢查，被檢查者不舒服，順應性差，研究者持續監測亦不方便。GLT簡化了收取標本的過程，使之廣泛應用成為可能。25名受檢者糞便中78.5%為PEG灌洗液，21.5%為胃腸分泌物，後者經免疫分析證實，其中含有免疫球蛋白（Ig）、特異性抗體和其他蛋白，初步研究顯示Ig的數量、種類在健康人及不同疾病患者之間存在著差異。

    4.1.1  免疫球蛋白：

    IgA：0′Mahony[4]分析系列標本中IgA的總含量，提示當病人從直腸排出清亮的液體交穩定在這個狀態時，其後收集標本中IgA的含量即沒有差別。與清亮標本相比，早期半液體狀態的糞便標本中IgA的含量是微不足道的，表明通過便研究粘膜的免疫學變化的可靠性是值得懷疑的。

    WGLF中的IgA以分泌型佔優勢。正常對照組、腹腔疾病和克隆病（CD）分泌型IgA分別占WGLF-IgA總量的92%、81.6%和76.7%，三者之間無統計學意義。

    IgG：CD活動期患者WGLF中IgG深度較CD控制期、CD靜止期及對照組明顯升高的報告頗多。Troncone[5]報告，IgG、IL-1-β水平和IL-1-ra/IL-1β比值可值可作為兒童炎症性腸病（JBD）靜止期和活動期區分的方法。由於腸道粘膜缺乏特異性IgG運轉系統，其增加的機理可能是由於腸道自身合成增加或來源於腸腔血漿滲漏。同一份資料顯示，CD患者腸道粘膜通透性增加，WGLF中IgG與蛋白水平成正相關。Troncone[5]分離JBD患者腸與外周血單核細胞，體外培養12天，檢測其IgG分泌量，顯示JBD腸單核細胞自發性IgG分泌減少。這些資料說明，JBD患者WGLF中IgG主要來源於血漿。

    IgM：腹腔疾患與CD兩組之間WGLF-IgM水平沒有顯著差別，但較對照組明顯升高（P<0.02，P<0.05）[6]。

    4.1.2 特異性抗體：胃腸道局部免疫系統是由胃腸道固有膜的漿細胞所控制，它能合成和分泌針對腸腔內各種抗原的特異性抗體，因此，在口服接種霍亂菌素B亞單位（CTB）疫苗志願者的WGLF中很容易檢測出一種特異性分泌型IgACTB抗體[7]。此外還有測定血清與WGLF中抗麥膠蛋白抗體、抗克雷白桿菌抗體以研究系統性和腸道局部粘膜免疫的報導[8]。

    4.1.3  蛋白及其它成分：有學者[9，10]檢測WGLF中蛋白與其他成分的濃度以估計腸道血漿洩漏程度。JBD患者WGLF中白蛋白增加，提示炎症導致腸壁通透性增加。由於活動期JBD與控制期JBD病人白蛋白增加水平有部分重疊，一般不用其作為判定JBD活動性的指標。WGLF中α-1-抗胰蛋白酶也有增加，與IgG的增加類似，但不如IgG敏感。還有作者測定WGLF纖維二糖和甘露醇含量以估計小腸的滲透性。測定WGLF中的SFC-r-R Ⅲb[11]用於評估腸粘膜中中性粒細胞浸潤的情況。SFC-r R Ⅲb由活化中性粒細胞釋放，與粘膜損傷的組織學特徵聯繫密切。Handy[12]報告，WGLF中網織紅細胞的彈性蛋白酶與中性粒細胞數有顯著相關性（r=0.80,P<0.001），可用於瞭解腸腔炎性細胞浸潤狀態。還有採用WGLF中嗜酸性陽離子蛋白測定作為判定JBD活動性指標的報導[13]。

    Ghosh[14]報告了一種新的研究腸道纖維化的方法，即檢測WGLF胰島素樣生長因數I（IGF-Ⅰ）和可轉化生長因數β（IGF-β）有助於腸纖維化的研究和克隆病纖維化狹窄的診斷。

    4.2  炎症性腸病活動性評價  一般認為評價JBD活動性、病變範圍和治療效果的經典指標主要有4個方面。

    4.2.1 臨床指標：Truelove在應用皮質激素治療潰瘍性結腸炎（UC）中，最早嘗試根據臨床表現辨別JBD的活動性。70年代，國際CD研究協會公佈了統一的CD活動指標（CDAI）。

    4.2.2 實驗室指標：主要有兩個方面，非特異性急性相反應指標如血沉、C-反應蛋白等及測量腸道通透性變化的指標如糞便α-1-抗胰蛋白酶，雖然有助於確定JBD活動性與判定療效，但不能肯定腸道炎症嚴重程度。在活動性JBD，尤其是病變局限于小腸時檢查結果多正常。

    4.2.3 X線和內鏡檢查：結腸氣鋇雙重造影和纖維結腸鏡檢查在一定程度上提供了肉眼觀察疾病的方法，大大提高了JBD表淺病變的檢出率、病變活動性及範圍的判斷力，但是X線造影缺乏組織學診斷，特別對小腸CD診斷有其局限性，在嚴重急性炎症期檢查亦會增加穿孔的危險性，此外尚有X線超量照射等問題。腸鏡檢查加粘膜活檢是確定JBD活動性和範圍的金標準，然而它多不能達到小腸，特別是病人不易耐受及易致穿孔，且費用昂貴。

    4.2.4  放射性同位素示蹤檢查：隨著同位素標記自體白細胞示蹤掃描技術的發展，非侵入性腸道影像學診斷成為JBD病變腸段定位的重要手段。同樣，它對小腸CD診斷有欠缺，也有放射線暴露、骨髓抑制等弊端。另外任何能改變排便功能的因素如禁食、止瀉藥也能影響糞便排泄物同位素測定結果。

    總之，上述指標與JBD基本致病因素之間的相關性不易確定，尤其是數量關係很難估計。Choudari[15]發現WGIF中Ig定性和定量在典型JBD患者與正常人有所不同，特別是IgG有顯著差別。控制期JBD患者WGLF中僅有微量IgG，均<5ng/ml；靜止期JBD患者IgG濃度<12ng/ml；活動期JBD患者呈現高濃度IgG（6.5～596ng/ml），認為腸道灌洗液IgG確系反映JBD活動性的有意義指標，可作為JBD活動度的標誌物。

    GLT可有效清潔腸道，能與X線、內鏡、同位素示蹤檢查很好的結合。對同時獲取的WGLF進行IgG或其他源於血漿的蛋白水平及其它成分進行檢測，在JBD診斷、分期、療效評價方面具有重要的價值和廣闊的應用前景。

    4.3  結腸癌細胞學篩選方法  結腸癌是最常見的腹腔惡性腫瘤之一，早期發生可獲得較好的治療機會和預後。不幸的是，目前臨床上缺乏具有高度特異性和敏感性的早期檢出方法。最常用的篩選試驗為糞便潛血試驗，因假陰性率和假陽性率高而不被認可。Gordon[6]等假定有足夠數量的細胞從結腸惡性腫瘤上脫落，所以糞便細胞學檢查可用作結腸癌篩選試驗。他們摒棄傳統的耗時太多的灌腸法，採用GLT收集WGLF。9例結腸癌患者糞便標本中均查出惡性細胞（敏感性100%）。對照組18人結腸鏡檢均陰性，其中17人細胞學檢查陰性，假陽性率5.5%（特異性94.5%）。此研究如能得到大宗病例的驗證，則有可能成為結腸癌篩檢和早期診斷的有效方法。

    4.4  藥物過量急救處置  從理論上講，藥物過量可通過洗胃、人工催吐、GLT等方法進行早期急救處理[17]。19名志願者口服撲熱息痛，7人服2g，12人服4g，繼之口服PEG，此後連續測定血藥濃度。服藥後1h測定血藥濃度平均峰值，服2g者變化不顯著，服4g者血濃度較對照組明顯下降，提示PEG快速胃腸灌注可作為撲熱息痛過量急救的輔助方法。

    Meredith[18]在動物實驗基礎上探討人類百草枯中毒後PEG灌洗急救的可行性，試驗表明胃對百草枯吸收極差，小腸在1～6h後吸收不完全，少於5%。常用灌洗量為75ml/min，0.5～1.0L/h，推測GLT可增加腸壁對百草枯吸收的危險性，故難以舉薦。

    4.5  消化道失血量估算  健康人WGLF中血紅蛋白濃度為0.5～5.1mg/ml，WGLF-Hb濃度增加見於結腸癌、重度憩室病、直腸靜脈曲張、活動性JBD等患者。Brydon[19]利用GLT判定患者有無消化道活動性出血及估計失血量。4例缺鐵性貧血患者經檢查證實有胃腸道失血，估計失血量為2.6～2.45ml/d。

5  併發症

    Brady報告[20]585例口服PEG患者僅有2例結腸癌患者出現嚴重嘔吐、腹痛，後證實兩人原有需外科手術處理的嚴重胃腸疾患。正常人、JBD患者口服灌洗液後，PEG、硫酸鹽尿濃度測定結果提示PEG胃腸道吸收少，血及尿中濃度低，對機體影響小。

    PEG是常用的胃腸灌洗液，副作用如噁心、腹痛很少發生且較輕微，老人、小兒及心、肝、腎病患者使用無禁忌。GLT非侵入性、無創傷性、安全、可靠、有效、實用，為腸道清潔的最佳選擇，並且為胃腸道疾病診斷和治療研究開闢了新途徑。

參考文獻

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15 Choudari CP,et al.Gut lavage fluid protein concentrations:objective measures of disease activity in inflammatory bowel disease.Gastroenterology,1993,104(4):1064-71.