慢性膽囊炎急性發作的膽囊壁聲像圖表現

廖平川　李淳　劉望彭　趙浩亮　劉海河　張玉梅

　　摘　要　目的　探討慢性膽囊炎急性發作患者膽囊壁改變的聲像圖表現。方法　將105例急診手術後病理診斷為慢性膽囊炎急性發作與急性膽囊炎(各型)患者超聲測量的囊壁厚度進行對照，分析囊壁厚度與疼痛發作時間長短的關係，觀察“雙環”征出現率及膽囊壁光滑度。結果　慢性膽囊炎急性發作91例，其中壁厚≤0.3 cm者71例,占78.0%，化膿性及壞疽性膽囊炎11例，慢性膽囊炎3例。出現“雙環”征在慢性膽囊炎急性發作者中為14例，化膿性及壞疸性膽囊炎中7例。囊壁毛糙在慢性膽囊炎急性發作11例，化膿性及壞疸性膽囊炎中8例。結論　在急診就診的膽囊炎患者中慢性膽囊炎急性發作較多見。其囊壁聲像圖特點為：疼痛發作初期囊壁薄(≤0.3 cm)、光整，此階段在急診超聲中較多見， 隨病程進展,囊壁增厚(＞0.3 cm)及“雙環”征出現機率增高。基於此現象與文獻報導的急性膽囊炎囊壁超聲診斷指標差異較大，故需引起注意，以免漏診和誤診。

　　關鍵字：超聲檢查；膽囊炎

　　以往文獻對急性膽囊炎(acute cholecystitis,AC) 中單純性、化膿性及壞疽性膽囊炎囊壁的超聲聲像圖改變均有較詳細的描述［1-3］，而對慢性膽囊炎急性發作(chronic cholecystitis with acute exacerbation,CCAE)的聲像圖特點較少提及。我們在急診超聲檢查中觀察到以AC就診者中CCAE佔有相當比例，故對我院急診科在近2年接診的AC患者中行手術治療的病例進行回顧性分析，並就CCAE囊壁聲像圖表現作重點討論。

資料與方法

　　本組共105例急診手術患者，男38例，女67例，平均年齡51歲。距超聲檢查後5 h內急診手術99例,占 94.3%。截止就診時疼痛時間最長者7 d，最短者6 h，既往已明確診斷為結石性膽囊炎76例，既往未明確診斷而又曾有間斷性右上腹或上腹部疼痛者28例，既往無明顯腹痛者1例。體征：右上腹壓痛61例，劍下壓痛42例，腹部壓痛不固定2例，Murphys征陽性69例，外周血白細胞計數≥11×109/L 48例，嗜中性白細胞≥0.80 者50例。將術後病理診斷結果為CCAE與AC(各型)的超聲測得囊壁厚度進行對照，分析91例CCAE囊壁厚度與疼痛發作病程時間長短的關係，觀察“雙環”征出現率及膽囊壁光滑度。測囊壁厚度時均於底體部且聲束與囊壁的垂直處，測值＞0.3 cm者為囊壁增厚。所用儀器為APOGEE-CX彩超儀，3.5 MHz凸陣扇掃探頭。

結果

　　病理診斷結果為CCAE與AC(各型)的術前囊壁厚度超聲測值見表1。CCAE囊壁厚度與疼痛發作時間長短的關係見表2，且經統計學處理,兩者相關係數r=0.56，經相關係數顯著性檢驗,P＜0.01。“雙環”征在CCAE者中出現14例，化膿性膽囊炎者中5例，壞疽性膽囊炎者中2例;膽囊壁毛糙在CCAE者中見11例，化膿性及壞疽性膽囊炎者中8例。本組無1例病理診斷單純性AC，本組合並膽結石者103例,占98.1%。

表1　CCAE與AC(各型)囊壁厚度超聲測值比較

　　注:CCAE-慢性膽囊炎急性發作,AC-急性膽囊炎

表2　CCAE囊壁厚度與疼痛發作時間長短的關係

　　注:r=0.56,P＜0.01(r為CCAE囊壁厚度與疼痛發作時間長短的相關係數)

討論

　　文獻認為CCAE兼有急性和慢性膽囊炎兩種病變，病理表現為囊壁各層除有多少不等的纖維組織增生和淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤外，還有較多的中性白細胞彌漫性浸潤或小膿腫形成，漿膜面往往覆有纖維素性膿性滲出，臨床表現為AC的症狀和體征［4］。本組CCAE共91例,占總病例數的 86.7%，其中壁厚≤0.3 cm者71例,占 78.0%，壁厚＞0.3 cm者20例,占22.0%;化膿性及壞疽性AC共11例,占總例數 10.5%。表明以急診就診的膽囊炎患者中CCAE居多，壁厚≤0.3 cm多見，且壁多較光滑(圖1,2)，經觀察認為此現象的一個重要因素就是與疼痛發作後病程的長短有關。由於CCAE患者既有慢性膽囊炎的病理徵象，又有急性膽囊炎的病理表現，因此不論是細菌感染還是化學刺激，初期由於致炎因數的作用，使粘膜滲出增加，膽囊體積增大，張力增高，壓迫或牽拉位於膽囊肌層及漿膜層的內臟傳入神經［5］，使患者感覺腹部疼痛不適或疼痛難忍以致使病變還未發展到囊壁增厚的狀態就已來醫院就診。當病程繼續進展，病變波及肌層及漿膜層，造成組織各層水腫，尤其是漿膜層滲出，使囊壁增厚或明顯增厚以致出現“雙環”征，如本組1例42歲女性上腹痛12 h，急診超聲測囊壁厚 0.1 cm（圖2），第3 d術前測囊壁厚 0.3 cm(圖3)。從本組表2顯示結果及相關係數顯著性檢驗均可表明,隨病情進展CCAE囊壁增厚的可能性增加。另在本組11例化膿性及壞疽性膽囊炎病理檢查中多發現有增生的纖維組織及少許慢性炎性細胞浸潤,超聲顯示“雙環”征7例,占 63.6%，說明CCAE隨病情進展有可能發展為化膿性及壞疽性膽囊炎，且“雙環”征出現率增高。
　　在CCAE病例中膽囊壁毛糙者11例,占12.1%，從理論上講，CCAE 首先具備慢性膽囊炎的條件，聲像圖上應表現為囊壁毛糙、增厚,厚薄不均勻，本組實際觀察結果與之差異較大，而大多表現為囊壁光滑、規整、壁薄(≤0.3 cm)。究其原因,我們認為與以下因素有關：①相對而言一些人痛閾值較低，對疼痛較敏感，故就診時間較早；②發病早期隨膽囊張力增大，囊壁越發變薄、光整；③與既往疼痛發作次數有關，與每次發作後是否採取及時有效的抗炎治療,以及疼痛發作時病理改變的嚴重程度有關；④還應與儀器分辨力及操作者手法和閱圖經驗有關(囊壁毛糙與否本身就缺乏嚴格的衡量尺度)。 上述諸因素中與膽囊的高張力及膽囊的反復感染後可能未造成明顯的慢性炎症反應關係較大，即由於膽囊內滲出液的增多，張力增高，使原本較厚、毛糙的囊壁被動拉長變薄。因此不能機械地認為膽囊的慢性炎症或反復感染後在聲像圖上就一定表現為囊壁增厚、粗糙、厚薄不均，更不能認為膽囊壁≤0.3 cm就沒有AC的可能性［6］,尤其對CCAE而言。

圖1　患者,女性,56歲,上腹疼痛發作8 h時測囊壁厚度為0.1 cm

圖2　患者,女性,42歲,上腹痛12 h時測囊壁厚度為0.1 cm

圖3　與圖2同一患者,疼痛發作3 d時復查囊壁厚度為0.3 cm

　　由於本組病理診斷無1例單純性AC，致於單純性AC與CCAE兩者膽囊壁在聲像圖上有何差異，有待於今後進一步討論。
　　綜上所述,以急診就診的膽囊炎患者中(尤其合併結石者)CCAE多見，其囊壁聲像圖特點是：疼痛發作初期隨膽囊張力增加，囊壁較薄(≤0.3 cm)、光滑、規整，此階段在急診超聲中較多見，隨疼痛時間延長,囊壁增厚(＞0.3 cm),“雙環”征出現率增高，且膽囊內多有結石。基於此現象,尤其在CCAE的早期因與文獻報導的AC膽囊壁超聲診斷指標差異較大,故需引起注意，以免漏診和誤診。

作者單位:廖平川（030001　太原，山西醫科大學第一醫院急診科）
李淳（030001　太原，山西醫科大學第一醫院急診科）
劉望彭（030001　太原，山西醫科大學第一醫院急診科）
趙浩亮（030001　太原，山西醫科大學第一醫院急診科）
劉海河（030001　太原，山西醫科大學第一醫院急診科）
張玉梅（030001　太原，山西醫科大學第一醫院急診科）

參考文獻

1，Teefey SA,kimmey MB,Bigler SA, et al. Gallbladder wall thickening:an in vitro sonographic study with histologic correlation.Acad Radiol, 1994,1: 121-127.
2，張蘭華,主編.急診超聲診斷手冊.北京:北京醫科大學、 中國協和醫科大學聯合出版社，1997.50-51.
3，周永昌,郭萬學,主編.超聲醫學.第3版.北京：科學技術出版社，1999.860-861.
4，同濟醫科大學,中山醫科大學病理教研室,編.外科病理學(上冊).武漢：湖北科學技術出版社，1999.250-251.
5，Simeone JF, Brink JA, Mueller PR, et al. The sonographic diagnosis of acute gangrenous cholecystitis:importance of the Murphy sign. AJR,1989,152:289-290.
6，李俊來, 董寶瑋.膽囊壁厚度在膽囊炎性疾病診斷中的價值.中國超聲醫學雜誌，1996,12(4):44-46.