機械通氣治療呼吸衰竭成敗因素分析

徐利浩

   近年機械通氣治療呼吸衰竭(呼衰)已得到更多重視和應用，為了積累經驗、發現不足、減少失誤、進一步提高治療成功率，我們對23例呼衰機械通氣治療的療效與成敗因素進行總結分析。

臨床資料

一、              臨床病例：1999年1月~2001年8月對23例呼衰患者進行機械通氣治療，男性20例、女性3例，年齡32~85歲，平均68歲。上機時間3~23天，其中慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)19例、支氣管哮喘(哮喘)4例。

二、              上機指征：全部患者住院後經抗感染、解痙、祛痰、皮質激素、氧療和糾正體液酸堿電解質失衡、呼吸興奮劑等治療，咳嗽、咳痰、氣促等症狀好轉不理想，相繼出現紫紺、呼吸困難加重、咳痰能力下降與意識障礙，血氣分析證實為Ⅱ型呼衰、呼吸性酸中毒、嚴重低氧血症。

三、              通氣模式：分別使用熊牌1000或鳥牌8400定容型呼吸機，選擇經口面罩無創性通氣7例、無效或病情惡化改換氣菅插管3例，氣菅插管有創性通氣16例，因通氣時間>10天、痰量較多改換氣菅切開2例，上機後配合無創血壓、心電圖、血氧飽和度(SaO2)及/或呼出氣二氧化碳含量(PetCo2)監測。機械通氣初期、通氣模式主要採用輔助/控制(A/C)、同步間歇指令(SIMV)+壓力支援通氣(PSV)、並配用分鐘指令通氣(MMV)，白天給予低通氣量治療、部分夜間間歇停機或輔助性呼吸興奮劑治療，每日1次復查血氣分析。脫機階段採用SZMV+PSV、PSV治療，給予白天間斷上機並減少通氣治療時間和次數，同時逐漸調低吸氧濃度、PSV水平，SIMV頻率直至降低0~3次/分，氣菅插管者脫機4小時左右若病情穩定、監測指標無明顯變化後拔管。

結果

   23例呼衰患者上機後絕大多數病情當天有不同程度的好轉，3例因意識障礙、血氣檢查改善不良由面罩改氣菅插管，2例10天後因痰液較多由氣菅插管改氣菅切開通氣治療，機械通氣期間使用鎮靜劑5例、加用肌松劑3例從而提高了人-機的順從性，併發消化道出血4例、腎功能衰竭2例、呼吸機相關性肺炎7例，左側氣胸1例，最後23例中因經濟困難、對病情救治無望自動出院2例、高齡患者併發多臟器衰竭、脫機失敗死亡2例，其他19例病情好轉、順利脫機。上機時間3~15天。

   23例呼衰患者機械通氣治療有效與無效判定如下：

   機械通氣有效與無效判定指標

討論

   常規藥物治療不能逆轉呼吸衰竭患者的病情、出現氣流嚴重阻塞、意識障礙，及時的機械通氣治療是挽救患者生命十分有效的措施，本文的治療結果證實了這種治療策略的合理有效性。

   機械通氣治療的成敗結果受諸多因素影響，從本文資料分析不失時機早上機、結合實際病情與通氣效果決定無創或有創性通氣，正確選用通氣模式、合理調節通氣參數並爭取儘早撤機是成功治療的重要因素，相反上機過晚、通氣時間延長、脫機困難、併發多臟器衰竭、呼吸機相關肺炎和經費缺乏則與機械通氣失敗密切相關。

   本文4例哮喘均為中等患者，上機前雖已昏迷、氣流嚴重受阻、表現為“沈默胸”狀態、但經氣菅插管通氣、加用鎮靜劑、肌松劑後病情短期內得以緩解、4天內順利撤機，其搶救過程很富特色，而2例死亡者均系80歲以上、慢阻肺患者，說明年齡、呼衰原發病因以及基礎肺功能情況與疾病預後、機械通氣治療的成敗仍有直接的關係。

   我們認為應該強調、上機前要綜合整體病情對治療前景進行評估，做好患者與家屬的思想工作、以得到對機械通氣、相關救治工作的配合理解。在機械通氣期間必需重視氣道的護理、加強對原發疾病的綜合性治療、如控制感染、改善營養、糾正內環境紊亂，要全面仔細監測病情變化、合理用藥、措施到位、提高工作質量、積極防治發生多臟器衰竭，為進一步提高機械通氣治療呼衰的成功率提供有效保障和堅實基礎。