纖支鏡與胸部CT對周圍型肺腫瘤的診斷價值評估

蘇州市第二人民醫院呼吸內科     葉辛幸 

   摘要：本文論述了纖支鏡及胸部CT在周圍型肺腫瘤中診斷和肺癌分期中的價值。指出：胸部CT陽性“支氣管症”能預測經纖支鏡活檢的陽性率。肺癌新國際TNM分期標準，使腔內病變的發現更趨重要，故周圍型肺癌其纖支鏡檢查是必要的。CT對早期肺癌發現明顯優於常規X線。

   關鍵字：纖支鏡  胸部CT  周圍型肺腫瘤

   眾所周知，纖維支氣管鏡(以下簡稱：纖支鏡)在可疑肺癌病人中應用廣泛，其作用：證實肺癌的診斷及確定組織學上的分類；其次，檢查大氣道有無浸潤及腫瘤的分期。中心型肺癌作分期時纖支鏡檢查很重要，尤其有管腔內病變的症狀(如：咯血)及徵象(如：肺不張)，但纖支鏡對周圍型的肺腫塊而無管腔內病變依據的診斷價值尚不肯定，而胸部CT用於瞭解胸腔內器官被侵犯的範圍，大小和胸內淋巴結腫大情況具有很大優越性［1］。CT也能證實是否有3-4級支氣管通向腫瘤或包含腫塊中，即這稱為“支氣管症”陽性［2］。這一徵象提示：經纖支鏡活檢(transbronchial  biopsy  TBBX)具有較高的陽性率。如果CT能預測纖支鏡下不可能陽性病理結果，則可改用經皮肺穿刺針吸活檢或經胸腔鏡肺活檢術。本文即通過纖支鏡和胸部CT的檢查結果來評價纖支鏡和胸部CT在周圍型肺腫瘤患者中其診斷價值和在肺癌分期中的必要性。

   物件和方法

1、              對象：本組24例肺癌病人中，男15例，女9例，年齡46~71歲。46~56歲10例，56歲以上者14例。24例病人均作全胸片，胸部CT及纖支鏡檢查，9例加作經皮肺穿刺針吸活檢術。除外有中心型肺癌症狀和X線徵象的病人。腫瘤位於右肺13例，位於左肺11例。右上葉前段3例，後段2例，左舌葉3例，二下肺基底段16例。病灶大小在2.5cm-6cm，24例病理標本經纖支鏡活檢取得2例，經纖支鏡肺活檢取得4例，經皮肺穿刺活檢取得6例，手術後診斷12例。病理結果：腺癌9例，鱗癌8例，鱗腺癌4例，小細胞癌3例。

2、              方法：本組病例應用CT系GE Prospeed.Sx.Adrantaga 型。層厚10cm，層間隔10cm的連續無間隔掃描定位，病灶局部2或5mm薄層掃描。其間距為2或5mm,CT掃描時間為1.0秒，縱隔窗窗寬300Hu，窗水平+10，肺窗窗寬1000Hu，窗水平-700Hu。纖支鏡為Olympus.BF.P20。

結果

1、  胸部CT陽性“支氣管征”，腫瘤大小及位置與經纖支鏡活檢陽性率的關係

CT“支氣管征”陽性的7例中5例經纖支鏡活檢陽性，陽性率70%。腫瘤直徑<3cm的經纖支鏡活檢均為陰性。經纖支鏡活檢陽性的6例中，腫瘤位於肺中心5例，肺外周僅1例。經纖支鏡活檢陰性的18例中13例腫瘤位肺外周，5例位肺中心。

2、  4例全胸片上僅表現為小片狀淡陰影，診斷肺炎，胸部CT示結節狀改變，手術證實為腺癌。

3、  24例病人的胸部CT中均未發現有大氣道的浸潤，但纖支鏡檢查發現有2例腫瘤近端在段支氣管開口，1例葉支氣管近端。

討論

   纖支鏡在周圍型腫瘤診斷中具有判斷是否有近端腔內腫瘤浸潤及病理診斷的作用，二者對肺占位性病變的有效及成功的治療都具重要意義，因肺部的國際分期是影像學上結合肺實質的腫瘤及腔內腫塊而作出的。而腔內腫塊常規由纖支鏡發現。纖支鏡在肺部診斷中作用：<1>檢查氣道以發現同側及對側管腔內的病變及作活檢，<2>經纖支鏡作肺活檢，<3>發現縱膈及肺門淋巴結轉移，<4>經支氣管針吸活檢肺門或膈淋巴結。胸外科術前也常規作纖支鏡檢查以評估支氣管的手術範圍及瞭解可影響外科技術的支氣管異。纖支鏡在周圍型肺腫瘤獲取病理依據取決於腫塊的大小與位置。本組病例在<3cm的腫瘤中無一例由經纖支鏡肺活檢作出。位肺周邊部的腫瘤經纖支鏡活檢陽性率亦較低，本組17例位肺外周的腫瘤中僅2例>4cm的腫瘤由纖支鏡活檢獲得陽性結果。從本組CT“支氣管征”陽性的7例中5例得到纖支鏡活檢陽性結果，可以看出，纖支鏡活檢陽性率與陽性“支氣管征”有明顯關係。CT能預測纖支鏡活檢陽性率，如預測纖支鏡檢查的價值不大，則可選擇其他的診斷方法。有報導，周圍型小腺癌經纖支鏡肺活檢及經皮肺穿刺針吸活檢陽性率的高低與腫瘤的分期有關，而與腫瘤大小無關，因晚期小腺癌，即使腫瘤直徑較小，但常表現為腫瘤中心高度纖維化，許多支氣管被腫瘤浸潤，易由纖支鏡活檢診斷。<3>本組有2例經皮膚穿刺針吸活檢未得到診斷，是否與此有關，尚未作進一步研究。

   最新國際TNM分期標準，使肺癌病人的腔內病變的發現更趨重要。新國際分期認為：同一肺葉內有衛星結節作為T。如同肺葉的近端氣道有腔內腫塊，也代表一個衛星病灶，定為T4，而與肺腫瘤的大小無關。因以往報導周圍型肺腫瘤腔內病變的發生率較低，約3.7%，<4>故纖支鏡在周圍型肺癌的診斷及作為肺癌分期的依據，其價值有爭議，CT在顯示中心氣道的異常有較高的精確性，中心氣道包括所有纖支鏡中可見的主氣管，隆突，左右總支氣管，葉支氣管和段支氣管近側。如CT上顯示正常的中心氣道，則不需纖支鏡檢查，即能作出分期。但本組的CT中無一例報告有腔內病變，而纖支鏡則發現有2例病灶浸潤至段支氣管近側，1例浸犯葉支氣管開口，使肺癌的分期從CT的T1降到T4。胸部CT發現腔內病變率低，可能與閱讀者的經驗有關，尤其在段支氣管的病變<5>。因此，本組CT未能發現腔內病變，也可能與閱讀者的經驗有關。

   總之，胸部CT不能全部發現大氣道的病變，而肺癌新分期的標準，使得腔仙病變的發現很重要<6>，故對於周圍型肺腫瘤其纖支鏡的檢查是必需的。CT“陽性支氣管”征在預測纖支鏡檢查的陽性率上有較高價值，可指導周圍型肺癌的活檢取材方法。CT的密度分辯率較常規X線高，能發現隱蔽部位的腫塊，特別薄層掃描，對早期肺癌發現明顯優於常規X線。

   參考文獻

1、  廖美琳，主編，肺癌現代治療，第1版，上海醫科大學出版社，1998，137-140.

2、  Naidich DP,sussman R,Kutcher WL,et al. Solitary pulmonary nodules:CT-bronchoscopic correlation Chest 1988;93:595-98.

3、  Hiroaki Nomori,MD;Hirotoshi Horio,MD;Gentarou Fuyuno,MD Lung Adenocarcinomas Diagnosed by Open Lung or Thoracoscopic Vs Bronchoscopic Biopsy.Chest 1998 114 40-44.

4、  Goldberg SK,Walkenstein MD,Steinbach A,et al.The role of staging bronchoscopy in the preoperative assessment of a solitary pulmonary nodule.Chest 1993;104:94-97

5、  Webb WR,Sarin M,Zerhouni EA,et al.Interobserver variability in CT and MR staging of lung cancer.J Comput Assist Tomogr 1993:17:841-46.

Mountain CF.Revisions in the international system for staging lung canser.chest 1997;11:1710-17.