胃粘膜相關淋巴組織淋巴瘤的臨床探討

上海市第一人民醫院分院內科 200081鄭 潔 姚憶蓉

   摘要 目的：探討胃粘膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤的病理特徵、臨床診斷和治療。方法：收集我院1993年—2000年6例胃MALT淋巴瘤，採用胃鏡、病理組織學和免疫組化標記對其臨床、病理資料和治療方面進行分析。結果：6例胃MALT淋巴瘤中，男性發病率高於女性，平均年齡54.5歲（40—77歲），臨床表現和輔助檢查無明顯特異性，診斷有賴於病理和免疫組化，病理學上以低度惡性淋巴瘤多見，免疫組化標記證實全部為B細胞性淋巴瘤。經手術和化療，患者均存活。結論：提高對胃MALT淋巴瘤的認識，有助於明確診斷。治療以手術為主，配合化療或放療。對幽門螺旋桿菌(Hp)的治療應引起足夠的重視。
   關鍵字 淋巴瘤、粘膜相關淋巴樣組織、胃
   A clinical probe of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.
Zhengjie,Yaoyirong（Department of internal medicine, Shanghai No.1 people’s hospital branch, 200081）
   ABSTRACT Objective To study the pathology features, clinical diagnosis and treatments of gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma . Methods Date of the gastric MALT lymphoma of the six cases in our hospital were collected during 1993～2000, we analyzed their clinicals, pathology materials and treatments by gastroscopy, pathology, immunohistochemistry. Results From the six cases mentioned above, we can see the morbidity in the male cases higher than that in the female ones at a ratio5:1 and at an average age54.5 years old（40-77 years old）.There had not been found any remarkable characteristics in the clinical and supplementary examination of the gastric MALT lymphoma. From pathology more cases of low grade MALT lymphoma have been found. By the way of immunohistochemistry, all the cases have been confirmed to be of B cell type MALT. Diagnosis relied on pathology and immunohistochemistry. All the patients survived after operation and chemical therapy. Conclusions To improve the understanding of the gastric MALT lymphoma is helpful to ascertain diagnosis. Operation is taken as the main in treatment complying with chemical therapy or radiotherapy. Treatment of Helicobacter pylori (Hp) should attract sufficient attention.
   KEY WORDS lymphoma, mucosa-associated lymphoid tissue, gastric
胃粘膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤是原發性胃惡性淋巴瘤的主要類型，來源於胃粘膜相關淋巴組織。胃MALT淋巴瘤是結外型非何傑金氏淋巴瘤中最常見者，因其在組織學上常有淋巴濾泡和漿細胞出現，與淋巴細胞性胃炎、反應性淋巴細胞增生的組織學相類似較易引起誤診，現結合我院的病例對此做出以下分析。
1 材料和方法
   1.1 一般材料 1993年3月～2000年5月，我院共診治6例胃MALT惡性淋巴瘤，其中男5例，女1例，年齡40～77歲，平均54.5歲。臨床表現為上腹痛5例，上消化道出血2例，消瘦5例，發熱2例，其他為腹脹、乏力、貧血等，無明顯盜汗。根據Dawson診斷標準[1] ：①全身無病理性淺表淋巴結腫大；②胸片無縱膈淋巴結腫大；③血白細胞、中性粒細胞正常；④手術時證實病變局限於胃腸及引流區域淋巴結；⑤肝脾正常。本組6例病例均符合此診斷標準。
   1.2 方法 5例胃鋇餐（GI）檢查，2例示胃竇炎，2例示胃壁龕影，1例示 胃底部多發性不規則充盈缺損。6例均經胃鏡檢查，2例為糜爛性胃炎，2例為淋巴瘤，2例為胃癌。胃鏡檢察中2例淋巴瘤，一例表現胃角肥厚，表面見卵石狀增生，間隙見糜爛，表面上血痂附著，活動較僵硬。另一例示胃體粘膜肥大、肥厚，呈平底線碟狀潰瘍型。組織學檢查：6例均經胃鏡活檢，全部切片均採用10%福馬林固定，常規製片HE染色，光鏡觀察淋巴細胞侵潤或淋巴濾泡形成，複紅染色觀察Hp感染情況。免疫組化：6例均作免疫組化，使用抗體LCA（CD45）、UCHL1（CD45RO）、L26（CD20），免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、IgD、IgE、κ、λ等測定。
   1.3 治療 6例患者均經手術治療。其中5例作胃大部切除畢氏Ⅰ式，1例因腫瘤與肝門、腹膜、脾臟等粘連，不易分離，故作姑息性切除術。術後均作化療，以COP或CHOP方案為主。
2 結果
   1.1 胃鏡活檢病理 惡性淋巴瘤2例，粘膜低分化腺癌2例，腺上皮輕度不典型增生2例，而Hp感染陽性者4例，陰性者2例。
   1.2 手術病理 腫瘤局限於粘膜下層2例，侵及肌層2例，漿膜外組織2例，其中1例與大網膜輕度粘連，1例與鄰近臟器均有粘連。5例無淋巴結轉移，區域淋巴結受累1例。復習病理切片，5例鏡檢可見濾泡中心細胞樣細胞（CCL細胞）及淋巴上皮病變（LEL病變），瘤細胞間可見少量漿細胞，為低度惡性胃MALT淋巴瘤。1例可見大無裂細胞，但同時可見CCL細胞，故為高度惡性伴低度惡性胃MALT淋巴瘤，且後者腫瘤已累及周圍臟器伴局部淋巴結轉移。
   1.3 免疫組化 經免疫組化檢查LCA（CD45），L26(CD20)呈強陽性，UCHL1、CK為陰性，均示B細胞型淋巴瘤。
   1.4 手術分期 按Ann Arbor分期法。5例為IE期，1例為Ⅱ1E 。
   1.5 隨訪 6例病人經隨訪均存活，存活時間最長達7年。
3 討論
   胃MALT淋巴瘤是淋巴結外淋巴瘤中最常見的類型，原發於胃腸道粘膜下淋巴組織，其發病率低。原發於胃腸道的淋巴瘤較少，約占胃腸道惡性腫瘤的1%～4%[2]，胃惡性淋巴瘤占其49%～50%，且多數為MALT。由於淋巴結外淋巴瘤散見於臨床各科，不象淋巴結內淋巴瘤那樣集中於腫瘤科或血液科範疇，不易被臨床各科所認識。結外型淋巴瘤由於臨床表現各異，病變部位特殊，臨床診斷困難，誤診率較高，胃MALT淋巴瘤也如此。本組患者中主要臨床表現為腹痛，消瘦和上消化道出血與慢性胃炎，胃潰瘍或胃癌等病變相似，尤其本病早期症狀更不明顯，故及早行胃鏡檢查，儘早獲取病理標本，以爭取早期治療。在胃鏡活檢時應注意深取，重複取材，方可提高早期診斷的陽性率。胃MATL淋巴瘤，因難以與未分化小細胞胃癌鑒別，以往誤診率較高。惡性淋巴癌來源於淋巴組織，以彌漫性方式生長，肉眼所見潰瘍為淺、小、多灶性、常侵潤至粘膜下層，淋巴結常不受侵犯，若做網狀染色網狀纖維嵌入淋巴細胞間，免疫組化LCA陽性。而未分化小細胞胃癌來源於腺上皮組織，成巢、成束生長，形成不規則腺體，肉眼見潰瘍為大、深，周圍可有堤，腫瘤侵潤直到外膜，網狀染色網狀纖維圍繞癌巢周圍，免疫組化為CK陽性。本組2例病例首次胃鏡為糜爛性胃炎，早期胃癌待排，按常規消炎治療後無效，由外科手術治療。胃鏡雖能發現胃記憶體在病變，但胃鏡病理因取材範圍、深度等難以作出定性診斷。有報告認為[3]超聲內鏡對於估計腫瘤侵潤的深度及區分良性和惡性淋巴瘤具有意義。由於組織學上常有淋巴濾泡和漿細胞出現，易與淋巴細胞性胃炎，反應性淋巴細胞增生相混淆。淋巴細胞性胃炎指胃粘膜的表面上皮和腺窩上皮內有大量成熟的淋巴細胞，固有層中有淋巴濾泡形成，有時可發展成假性淋巴瘤，與淋巴瘤的鑒別，需取術後標本做病理學檢查方可明確。反應性淋巴細胞增生的細胞具有多形性且分化良好，有濾泡形成和真性生髮中心，這是與淋巴瘤鑒別的主要病理學特徵。病變通常較淋巴瘤小，如見到局部淋巴結受累，侵入漿膜或血管時，則提示為淋巴瘤。免疫組化標記，反應性增生表現為多克隆，而惡性淋巴瘤則細胞中有單克隆免疫球蛋白出現。胃MALT淋巴瘤的病理診斷標準[4]：①淋巴濾泡邊緣區有中心細胞樣細胞腫瘤性增生；②淋巴瘤細胞侵潤于腺上皮之間，形成淋巴上皮病變；③腫瘤性濾泡和反應性淋巴濾泡可同時存在；④中心細胞樣細胞有向漿細胞分化傾向。若結合免疫組化檢查可使檢出率明顯提高。本組6例患者中，5例術後病理示胃MATL淋巴瘤低惡性，1例示高度惡性伴低度惡性。全部患者免疫組化均示胃粘膜相關性B細胞型惡性淋巴瘤。所以在有條件的醫院胃鋇餐及胃鏡檢查應作為常規檢查，病理活檢和免疫組化可確診淋巴瘤及確定腫瘤細胞的來源。治療以手術為主，結合放療、化療可提高生存率，化療主要以COP或CHOP方案。胃MATL淋巴瘤預後良好，本組6例患者隨訪均成活。根據研究報告認為，胃低度惡性B細胞MALT淋巴瘤與Hp感染密切相關，而淋巴細胞性胃炎也可能是一種對局部抗原如幽門彎麴菌的不正常的免疫反應。有文獻報導，低惡性B細胞胃MALT淋巴瘤在根除Hp後可完全或部分消退[5]。本組6例病人中有4例為Hp（+），占66.7%，其中2例經治療後胃鏡隨訪，Hp仍為（+）。故Hp（+）患者，在化療的基礎上能否再作抗Hp治療，是否會提高治療率和生存率，因本文觀察的病例有限，尚有待於進一步的觀察和研究。（本文承蒙上海市第一人民醫院病理科孔今城教授指教，在此表示感謝。）
參考文獻：
[1] Dawson IMP,Cornes JS,Morson BC . Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract: Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis. Br J Surg, 1961,49:80-87.
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[3] PavLick AC, Gerdes H, Portlock CS. Endoscopic ultrasound in the evaluation of gastric small lymphocytic mucoca-associated lymphoid tumors. Journal of Clinical Oncology,1997;15(5):1761-1766.
[4]紀小龍，林漢良，朱梅剛. 淋巴結外惡性淋巴瘤. 見：朱梅剛，周志韶，主編. 淋巴組織增生性疾病病理學.廣州：廣東高等教育出版社，1994， 145-150．
[5] 易智能，歐陽欽，李甘地，等.原發性胃惡性淋巴瘤與幽門螺桿菌感染的相關性初探. 中華內科雜誌，1997,36(7)：442-445.