腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的原因及處理

徐航　　梅擁平

摘要　報導1345例腹腔鏡膽囊切除術（LC）中6例膽管損傷。男2例，女4例，年齡35~62歲，均為擇期手術。損傷原因中，解剖病理因素5例，LC操作因素一例。損傷部位：膽總管3例，肝總管2例，右肝管1例。LC術中認識膽管4例，手術後期因膽汁漏而診斷膽管損傷2例。討論了LC膽管損傷原因及處理。

關鍵字　腹腔鏡膽囊切除；膽管損傷；原因；處理

　　腹腔鏡膽囊切除（LC）以其損傷小，歷時短，術後恢復快為特點而被膽囊結石患者所接受。但LC膽管損傷的併發症令人憂慮。我們從1992年1月－2000年12月間施行LC1345例，發生膽管損傷6例占0.45%。本文就LC膽管損傷原因及處理進行討論。

臨床資料

1、  一般情況　（1）6例膽管損傷中，男2例，女4例，年齡35－62歲。均為擇期手術。手術和病理證實：慢性膽囊炎5例，萎縮性膽囊炎1例。（2）膽管損傷部位及原因：膽總管損傷3例，肝總管2例，右肝管1例。解剖病理因素損傷5例，原因為Calot三角粘連、纖維化，膽囊頸部結石嵌頓及解剖變異引起。LC操作因素1例，為電鉤穿孔傷。

2、  處理　（1）膽管損傷術中發現並一期處理：術後發現4例，其中膽總管損傷2例，肝總管損傷1例，右肝管損傷1例。3例行膽管修補加T管支撐。1例行膽總管空腸吻合術加支撐。（2）LC術後因出現膽汁漏再手術發現膽管損傷2例，其中膽總管及肝總管損傷各1例。1例行膽管修補加T管支撐。1例行膽管端端吻合術加T管支撐。

討論

1、LC膽管損傷的現狀　在美國4292所醫院地77604例病例中，LC膽管損傷發生率為0.59%，其中膽總管損傷占59.04%，肝總管8.29%，右肝管1.74%，膽囊管20.48%，迷走膽管10.46%［1］。國內報導［2］LC膽管損傷發生率為0.32%。本組病例LC膽管損傷率0.45%。

2、掌握好中轉開腹時機是避免LC膽管損傷的重要環節　對少數三角區粘連特別明顯，尤其是一些急性發作性膽囊炎或萎縮性膽囊炎，術者認為膽囊管處理不完善，且不排除膽管損傷的病例，必須果斷地開腹。在我們的資料中，1345例中，中轉開腹35例占2.6%，LC膽管損傷中轉開腹4例，占11.4%，其中因Calot三角纖維化粘連和膽囊頸部結石嵌頓而發生膽管損傷3例，占中轉開腹對預防LC膽管損傷有重要意義。

3、專業的膽道外科是LC成功施行和避免膽管損傷的基礎　一個LC施行者必須具備的條件：（1）準確辨認肝外膽管和血管的正常解剖和變異，以及嫺熟的剖腹膽囊切除術。我們在實踐中採用以下措施，注重手術技巧，相互配合操作細緻，剝離必須明確Calot三角的結構，膽囊頸管曠置法適用於嵌頓結石的膽囊頸與肝外膽管形成緊密的粘連者。萎縮性膽囊炎行膽囊大部切除，在殘留膽囊頸安全區上夾。實踐表明，上述安全措施可減少膽管損傷率。（2）及時發現LC術中膽管損傷和妥善處理，尤其強調妥善處理LC膽管損傷比能施行LC更重要。Crdacz［3］報導LC膽管損傷術中發現占48.8%，手術後期被診斷為占51.2%。本組6例中，術中發現膽管損傷4例占66.7%。術中因膽汁漏診斷膽管損傷2例占33.3%。

4、LC膽管損傷處理　擴張的膽管有選擇手術的餘地，非擴張膽管一旦被損傷處理十分困難。結合我們實踐提出幾點膽管修復意見：（1）1-2mm膽管壁穿孔傷，於穿孔處將膽管切開，放置合適T管，術後4-6周拔除。（2）膽管壁撕裂傷，盡可能保留條狀或片狀組織的膽管壁，於膽管平面以上或以下切開膽管，放置合適T管支撐，利用殘存活組織修復，也可利用膽囊管殘端修復，術後支撐6-12個月。（3）膽管橫斷傷，於損傷平面上切開膽管，放置T管，然後行膽管端端吻合術。（4）膽管橫斷的兩端張力大，應行膽管空腸吻合術。

參考文獻

1、   Deziel DJ , Millikan KW , Economou SG , et al .Complications of laparoscopic cholecystectomy . Am J Surg , 1993 , 165(1):9.

2、   劉永雄，電視腹腔鏡膽囊切除.中華外科雜誌，1993，31（7）：390.