76例老年重症膽管炎臨床分析

胡惠芳　　江文浩

蘇州市第二人民醫院（215002）

摘要　本文通過對76例老年急性重症型膽管炎ACST的臨床特點進行分析，認為ACST起病急、進展迅猛，易發生膽源性休克，多系統器官功能衰竭MOSF，病死率高。臨床醫生需加深認識老年ACST病理生理特點與臨床，診治的關係，掌握手術時機，選擇適當的術式，做好圍手術期處理，從而提高療效和降低死亡率。

關鍵字　老年ACST　膿毒血症　休克　MOSF

我科1990-1998年共收治60歲以上ACST76例，診斷標準按中華醫學會83年所定，現就其病理生理特點與臨床診治分析如下：

1、  臨床資料

本組76例，女40，男36，年齡60-96歲，平均69.6歲。75歲以上22例。

1.1       臨床表現：有上膠，劍突下疼痛72例，占94.7%；寒戰高熱，體溫＞39℃25例（32.9%），體溫＜36℃10例，占13.1%；黃疸50例65.7%；上腹壓痛72例，94.7%；伴肌衛，反跳痛42例，54%；伴休克36例，47.2%。血象WBC＞15×109/L42例，56.6%；WBC＜3.5×109/L6例，10.5%。

1.2       並存病

病前有並存病58例，占76.3%，並存慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等呼吸道疾患22例，高血壓16例，冠心病4例，糖尿病10例，肝硬化10例。同時有兩種以上並存症22例。

1.3       治療

手術組：62例中行膽總管切開引流取石，膽囊切除，T管引流36例；膽總管取石T管引流20例；經膽總管肝內膽管取石T管引流及術後膽道鏡取石4例；膽總管十二指腸側側吻合3例。

術後併發症：呼吸道感染28例，ARDS6例，肝衰10例，MOSF8例。切口感染、哆裂15例，撥T管後膽漏3例。

結果：痊癒46例，其中3例膽瘺，2例經瘺道重置導尿管引流治癒，另1例76歲伴肝炎後肝硬化，於術後四周撥管發生膽瘺，膽汁性腹膜炎予再次手術，見T管周圍完全無瘺道形成，予膽總管重置T管，術後用生長激素、白蛋白等治療，一月後撥T管痊癒出院。好轉6例，死亡12例。

死於膽源性休克4例，MOSF6例，ARDS2例。

非手術組：14例入院後均積極抗休克、抗感染，維護各臟器功能等搶救治療，4例好轉出院，10例死亡，MOSF8例，DIC1例，ARDS1例。

2、  討論

2.1       老年ACST的病理生理特點：

膽道梗阻、感染，導致膽道高壓是ACST的病理基礎。老年人機體處於衰退狀態，器官機能的代償能力降低，網狀內皮系統功能減退，皮質激素水平低下，嚴重感染時糖皮質激素受體（GCR）減少［1］；同時，阻黃使體液免疫和細胞免疫功能受到抑制［2］。容易發生內毒素血症、敗血症，甚至膽源性休克，若不及時解除常可導致膽外器官受損，炎症介質啟動則MOSF及全身性炎性反應綜合症（SIRS）的發病率更高。

2.2       老年ACST      的臨床特點：

2.2.1  老年人機體反應遲鈍，應激能力差，臨床表現可不典型，由於服務部肌肉萎縮，感覺遲鈍，體征與實際病理變化不相適應；本組部分病例術中已呈膽汁性腹膜炎但術前僅有輕度壓痛，甚至不痛。而多數病人仍具有Charcot’s三聯症特徵。對於體溫＞39℃或＜36℃尤其後者，往往提示病情更為嚴重；由於感覺遲鈍反應性差，往往較少有典型的腹膜刺激體征，有明顯壓痛已示病變嚴重。由於細胞及體液免疫機能下降，血象中WBC＞15×109/l，或＜3.5×109/l，亦提示病情嚴重，需加警惕。

2.2.2     老年ACST有起病急，進展快的特徵，急性膽道梗阻，大量細繁殖、膽道高壓使膽血屏障，膽管淋巴管屏障破壞，易發生膽紅素血症，內毒素血症，膿毒血症，均可直接危及生命；老年人的免疫功能減退，各主要器官生理功能亦減退，對感染的耐受力差，易發生膽源性休克和MOSF，病死率高。

2.2.3     病程長，重症多。是老年病人生理上的特殊性和社會因素所致，子女不在一起生活，行動不便，經濟拮据，畏懼手術治療等等，故來院就診都常偏晚，（本組休克發生占47.2%）術前腹膜炎，膿毒血症，以及休克的發生率較年輕人明顯增高。

2.2.4     老年ACST患者並存病多，本組有並存病58例（占76.3%），其中以呼吸、迴圈、消化系統為主，泌尿、內分泌等亦屬屢見。這些並存病不僅使病人的抗病能力和手術耐受力降低，而且影響到ACST的治療和預後。

2.2.5     術後併發症多，主要與老年、生理機能下降、抗病能力差，嚴重感染並存症多、營養障礙有關。較常見的手後併發症有呼吸道感染，切口感染，切口裂開，ARDS，肝衰，撥T管後膽漏；均與圍手術期處理密切相關，而休克，肝腎衰竭，MOSF則是死亡的主要原因。

2.3       老年ACST的治療

老年ACST發病急聚、進展迅猛，同時並存症多，術後併發症多，易發生膽源性休克，MOSF，病死率高。我們體會，早期診斷，及時治療，把握手術時機，及時施行膽道減壓，通暢引流有效防止或改善內毒素血症、膽紅素血症的發生，是防治膽源性休克，避免MOSF的積極措施。認真治療並存病、合併症，改善機體臟器功能，可以提高治療效果，降低死亡率。

（1）  充分做好術前準備：

立即建立靜脈通路給予擴容，補充水、電解質，糾正酸堿平衡；及時予甲硝唑、先鋒類或和喹諾酮類兩聯以上的抗生素；予654-2靜滴改善微循環，短期適量的糖皮質激素提高機體應激能力；選擇性擴張血管的升壓藥物（多巴胺）維持血壓；同時對心肝肺腎等重要器官進行檢查，及時治療並存症，並予支鏈、腎性氨基酸、新鮮血、血漿、多種維生素，提高機體的代償力。

（2）  把握好手術時機

本組25例發病24小時內手術，無死亡，術後併發症占12.5%，治療較順利，24-72小時手術後併發肺部感染，ARDS，肝衰，呼衰，MOSF切口開裂、感染，約52%，死亡率約41.2%。而72小時後併發症70%，死亡率60%以上。因此我們認為發病24小時內手術預後較好，術後併發症少易治，休克發生少。發病24小時後，隨時間增加，併發症增多，膽源性休克，MOSF發生增多，導致病死率增高。對於診斷明確已發生休克或生命體征改善不明顯或有加重者，快速準備及早手術，觀察不應超出4~6小時，否則休克加重，MOSF發展成不可逆階段，而失去手術時機［3、4］。

（3）  選擇簡單、安全、有效的術式。根據膽管梗阻病因，膽囊病變程度及全身狀況，首選膽總管探查、引流減壓術，結合具體條件可分別加作膽總管取石、肝內膽管取石，膽囊切除，或膽腸內引流術。對於肝內膽管結石復發者，若無條件一次取淨，可術後經T管膽道鏡取石。

（4）  術後併發症的防治

老年ACST術後併發症多，尤以肺心為最。做好圍手術期處理，改善低蛋白、營養差狀況，監測各重要器官功能，及時對症處理亦是治療成功重要保證。

總之，老年ACST在病理生理與臨床表現上均有其特殊性，正確掌握，抓住時機儘早解除膽道梗阻，控制感染，必將提高療效，降低病死率。

參考文獻

［1］       黃宗海等，感染性休克時糖皮質激素受體變化，中華外科雜誌，198；24（4）：245.

［2］       倪勇等，阻塞性黃疸對免疫功能的影響。國外醫學外科學分冊，1990；17（6）：75.

［3］       Eiseman B , et al . Maltiple organ failure : Clinical and experimental . Am Surg . 1980 ; 46(1) : 14 .