膽囊息肉病變診斷及手術時機選擇

徐航
蘇州市第二人民醫院普外科　蘇州　215002

   摘要：分析66例膽囊息肉病變，其中良性病變63例，惡性病變3例。對膽囊息肉樣病變的診斷及手術時機選擇進行探討。
   關鍵字：膽囊息肉　膽囊癌　診斷　手術
   膽囊息肉病變臨床並不少見，手術是根治的方法，但並非所有膽囊息都需手術治療。因其病變類型不同，大小不一，疾病轉歸亦不盡相同，因此其手術適應症各家掌握也不一致。我院1998年1月至2000年12月3年間共收治膽囊息肉樣病變66例，現對其診治經過進行總結，重點討論診斷和手術時機的選擇。
1、 臨床資料
1．1 一般資料　本組66例男30例，女36例，年齡26-72歲，平均42歲，40-50歲占57.6%。病程3個月-12年，平均3.6年。
1．2 臨床表現
1．2．1 症狀　症狀輕微，且不具特徵性。66例中有42例有上腹部不適，多為間歇性脹痛或隱痛，其中2例有劇烈、明顯的一過性絞痛史，向肩背部或腰背部放射，4例噁心、嘔吐。完全無症狀18例，均在體檢中查出。3例膽囊癌病人都有上腹程度不同的反復出現的隱痛或脹痛，病程3個月-8年。
1．2．2 體征　無明顯異常發現者52例，右上腹或劍突下輕壓痛者14例。3例惡性變者2例右上腹輕度壓痛，1例無明顯體征。
1．3 輔助檢查　術前進行B超檢查，62例診為膽囊息肉。伴膽囊結石12例，其中B超診為膽囊結石者4例。3例為膽囊癌病人，2例術前診為膽囊息肉，1例診為膽囊結石。
1．4 結果
1．4．1 進行膽囊切除（其中腹腔鏡膽囊切除15例），術後檢查證實良性病變63例占95.5%，其中炎性息肉樣病變9例占13.6%，乳頭狀腺瘤2例占3.0%膽固醇性息肉52例占78.8%。
1．4．2 63例良性病變進行手術治癒（其中腹腔鏡膽囊切除15例）。3例惡性病變，術後病理證實為膽囊腺癌。均手術後臨床治癒出院。
2、 討論
2．1 診斷　膽囊息肉樣病變又稱膽囊隆起樣病變，多在B超檢查時發現，但常難以定性，臨床對其良惡性的鑒別診斷亦較困難［1］。目前主要診斷手段是超聲檢查，對＜5mm者的檢出率可達90%以上，診斷的靈敏度和準確率均較高［2］。如發現多發高強回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉［3］，位於膽囊底部的小隆起，病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點提示腺肌瘤病，而根據病變回聲性質、蒂的有無和粗細，病變處的粘膜改變，對區分良惡性疾病有一定價值。但B超檢查對本病的診斷、定性及鑒別診斷又有一定局限性和假陰性率。如，當病變小且位於膽囊頸部時，或伴有膽囊結石時易造成漏診，且對定性和鑒別亦有一定困難。
本組66例中術前B超診為膽囊息肉的有62例。其中16例（16/52）診為膽固醇息肉，占病理診斷的30.8%。乳頭狀腺瘤1例（1/2）占50%，餘45例均診為膽囊息肉（45/62）占72.6%。4例診為膽囊結石的病人，術後病理發現伴有膽囊息肉，而3例膽囊癌患者B超檢查均未明確診斷。文獻報導［3］，利用彩超觀察息肉樣病變是否有血供，對判斷惡變具有一定價值；而超聲內窺鏡不受腹壁肥厚，腸管積氣等影響，對提高膽囊癌的檢出侵潤深度又有一定幫助。但目前使用不廣泛，對於膽囊頸部的病變CT檢查可作為與膽囊結石鑒別時的補充手段［1］。
2．2 手術時機選擇　膽囊息肉樣病變術前有時難以定性。根據膽囊息肉樣病變惡變可能性的高危因素我們提出下列手術指征：（1）單發病變，大於10mm，蒂粗大者，尤其是位於膽囊頸部，年齡大於50歲。（2）多發病變，伴有膽囊結石，有症狀，年齡大於50歲。（3）單發病變，小於10mm，無症狀，年齡小於50歲，允許觀察、隨訪；病變增大或形態有變化則應手術治療。（4）多普勒彩超檢查病變有豐富血供提示為惡性新生物。（5）CEA（腫瘤標記物），測值明顯升高且除外其他胃腸道腫瘤者。（6）膽囊息肉樣病變，有明顯症狀且反復發作者。（7）對直徑小於5mm無症狀病人應間隔3到5個月隨訪檢查。一旦病變增大或症狀明顯亦須行手術治療。

參考文獻
1、 石景森，楊六成，王林等。膽囊息肉樣病變的診斷與治療。肝膽外科雜誌，1996，4（3）：140。
2、 Henson DE , Alborea-Saavedral J , Corle D , et al . Carcinoma of the gallblader . Cancer , 1992,70:1793.
3、 孫鳴山，孫新民。膽固醇沉積症13例分析。實用外科雜誌，1987，7（9）：458
作者簡介：徐航（1962－），男（漢族），哈爾濱人，主治醫師，醫學學士，從事普外科臨床工作。