外傷性小腸破裂的診治

胡惠芳　江文浩
蘇州市第二人民醫院（215002）

   外傷性小腸破裂系臨床相對少見疾病由於缺乏特異症狀，術前確診尚有一定難度，今將我科自1980-1998年收治的38例病案進行分析如下。
1、 臨床資料
   本組男32例，女6例，男女比例5.3：1。年齡組中以20-40歲為主（33/38，84%）。致傷原因：擠壓傷18例，墜落傷10例，撞擊傷6例，刀刺傷4例。傷後就診≤6小時25例，≤12小時8例，≤24小時5例。術前具有典型腹膜炎症狀和體征32/38例（占84.2%），有休克表現20/38例（53%）。38例全行腹腔穿刺總陽性率28/38（73%）（1次陽性22例，2次以上陽性6例），其中獲不凝血12例，混濁或膿性液5例，含膽汁性液2例。胸腹聯透23例，有膈下游離氣體12例。腹部B超16/38，42.2%提示腹腔積液。全部病例均施手術治療，術中發現十二脂腸破裂2例，空腸破裂20例，回腸破裂12例，多處小腸破裂4例。合併傷：合併肝損傷3例，脾破裂5例，腎損傷2例，骨盆骨折3例，胰腺損傷1例，腸系膜損傷2例。並胸部、頭顱、四肢多發傷5例次。手術治療：行小腸破裂單純修補26例，部分小腸切除10例，十二脂腸損作1例（行單純修補＋空腸造瘺），1例合併胰頭損傷，予以Berne憩室化手術。結果：本組37例治癒出院，1例死亡。
2、 討論
2．1 外傷性小腸破裂的診斷
   腹部損傷中，由於解剖生理特點實質性臟器破裂為多見，小腸破裂，臨床上相對少見。本組資料男多於女，年齡集中，均符合中青年從事體力勞動或社會活動較多的國情。全組共同點是必具外傷史和不同程度的腹痛、腹膜炎體征隨時間延長而明顯。若有多發傷時病情更為複雜，術前診斷困難。本組術前確診14/38例，占37%。我們認為以下幾點應重點掌握：（1）有腹部外傷史；（2）外傷後腹痛持續，且伴胃腸道症狀，體檢時有腹部固定壓痛，甚或肌緊張及反跳痛。值得注意情況：①老年體弱患者（反應遲鈍，體質過差者可表現不典型）；②不同病期，不同體征，宜多次檢查。如本組15.8%的病例腹痛較輕或僅有腹脹，壓痛、肌緊張均不明顯，術中所見穿孔較小、腸腔空虛、網膜包裹等，均可導致早期診斷困難，故需嚴密動態觀察；（3）腹腔穿刺簡單易行，陽性結果有助於診斷，本組陽性73%，腹穿抽得膽汁或食物殘渣則可直接診斷，對可疑內容亦可作相應特殊檢查（生化、塗片、找病原菌等）；（4）隔下游離氣體陽性者，提示消化道穿孔而陰性時亦不能排除穿孔可能。本組11例陰性可能與腸腔空虛，破裂孔小，局部水腫、痙攣、粘膜外翻、血腫堵塞破裂口而暫時不出現積氣有關。（5）對意識不清休征模棱二可者Root　1965年首先在臨床應用腹腔灌洗術（Lavage），Bernard R 等報告，其正確率可達96%。Lavage陽性標準：吸出不凝固血10ml，或有食物殘渣、異物、膽汁：鏡檢紅細胞＞100×106/L，白細胞＞500×106/L，澱粉酶＞175u/dL[1]。
2．2 剖腹探查的時機
   小腸破裂後，由於化學刺激和細菌感染必然容易導致程度不同的腹膜炎，發生休克亦不少見（本組有53%）。原則上對本病處理應及時確診及時手術探查。本組有63.2%因腹膜炎，內出血或發生休克於剖腹探查中發現診斷。近年來，微創手術應用腹腔鏡探查診斷術（DL），重補臨床接受，對腹部損傷的診斷及部分治療方面有較多的報告，提出DL可以降低或避免陰性的剖腹探查。Ivatary報告DL在腹部實質性器官和血管損傷的確診率為87-100%，但對於空腔臟器損作的確診率僅占18%［2］。因此正確掌握剖腹探查時機十分重要。我們認為對於腹部外傷未確診時，應及時擴容抗休克，給予抗炎補液禁食觀察4-6小時，密切注意腹痛、腹部體征變化。一旦出現下列情況宜及早行剖腹探查：（1）腹部壓痛、肌緊張及反跳痛加劇；（2）多次腹腔穿刺，1次以上陽性者；（3）復查胸腹聯透出現膈下游離氣體；（4）腹痛持續伴有全身情況惡化，不能排除內臟多發傷時。
2．3 小腸破裂的治療
   小腸破裂的手術原則應是盡可能保存有生機組織，恢復生理通道，縮短手術時間，減少再損傷發生。其術式主要根據損傷程度，部位及病人體質狀況，麻醉及技術水平等決定。單純修補（雙層法），適用于破裂單一，手術早，局部反應輕，血供良好者；部分小腸切除適用於破裂、缺損較大，或多處破裂相對集中的一段腸管，或局部挫傷嚴重，壞死或伴系膜損傷；對於十二脂腸損傷，根據損傷程度及條件具體處理［3］。本組1例十二脂腸水平段損傷，經修補和空腸造瘺後痊癒，另一例合併胰頭損傷，十二脂腸降部橫形裂傷超過腸腔周徑1/2，予作Berne憩室化手術（即胃竇切除胃空腸吻合，十二脂腸損傷處修復，十二脂腸造瘺，膽總管T管引流），腹腔十二脂腸殘端處置雙套管引流，術後恢復順利。對腹腔污染嚴重者予大量生理鹽水（2000ml以上）加滅滴靈1.0沖洗，充分放置腹腔引流。術後經有效抗生素、足量補液、適當的營養支持治療，一般均順利康復。本組1例死亡，系嵌頓疝小腸壞死，穿孔的86歲高齡病人術前已發生彌漫性腹膜炎和休克，雖經積極處理，並手術治療，但術後併發MOSF，2天後死亡。
體會：外傷性小腸破裂的診治中，應詳細瞭解傷情，對可疑腹腔損傷的病例需嚴密觀察，反復多次檢查，一旦確診只要體質允許以及早探查為宜。

參考資料
（1） Bernard R , RD , FRCSC ,et al . A prospective study of Emergent abdominal sonography after blunt trauma . The Journal of Trauma : 1995 , 39 ; 325 .
（2） Memou-MA . The role for minimal access surgery in the acute abdomen . Surg . Clin-North-Am .1997 Dec ; 77(6) : 1334-35 .
（3） 王平等，十二脂腸損傷的診斷和腸道重建方法，臨床外科雜誌，1998、5、(3)，132-133。