膽切術後早期再手術的原因分析及預防

蘇州市第二人民醫院 普外科
高源 夏庚元 （215002）

  
[關鍵字]：膽切 早期再手術
[摘要] 目的：探討膽切術後早期再手術的原因及預防措施。方法：1990-2002年24例膽切術後早期再手術病例的回顧性總結分析。結果：本組24例中膽管橫斷損傷3例，膽漏8例，腹腔內出血7例，膽總管殘餘結石5例，胃癌漏診並上消化道出血1例，均經再手術治療，23例痊癒，1例死亡。結論：膽切術是具有潛在危險性的手術，術者的責任心，操作技巧以及術後的嚴密觀察，適當的運用輔助檢查均可提高手術安全性，減少併發症的發生。

隨著膽石症發病率的逐漸升高，膽囊切除術，包括傳統膽切（OC）及腹腔鏡膽囊切除術（LC）已被視為“一般”手術，但近年來其嚴重併發症的發生率呈上升趨勢，本文回顧總結我科自1990年以來膽囊切除術後早期（二周內）因各種原因致再手術的病例，重點討論其發生原因及預防措施。
1、 臨床資料：
1. 1一般資料：本組24例中男性9例，女性15例，年齡35-76歲，手術原發病均為膽石症，5例為急診膽囊切除，餘均為擇期手術，OC術20例，LC術4例。
1. 2術後再手術的病因：膽總管橫斷傷3例，膽漏8例，腹腔內出血7例，膽總管殘餘結石5例，胃癌合併消化道出血1例。
1. 3結果：23例均痊癒出院，1例因再手術後併發膈下感染致ARDS而死亡。
2、 討論：
2. 1膽管損傷 隨著膽切術的普及和腹腔鏡膽切術的發展，膽管損傷的發生率有所增加，國外報導OC的膽管損傷發生率為0.15-0.5%，LC為0.07-0.65%，國內報導OC為0.27-0.78%，LC為0.32-0.91%¹，膽管損傷的原因有客觀及主觀兩大因素，客觀因素主要有膽囊及膽總管周圍炎性粘連，解剖不清，特別是個別呈“冰凍狀”粘連者，以及膽道解剖變異等。主觀因素主要為術者思想麻痹，技術不熟練，術中強求小切口及速度，操作不細緻等都較易發生膽管損傷，膽管損傷盡可能在術中發現並及時處理其遠期效果較佳，而本組討論均為術後發現而再手術的病例。有報告強調指出膽管損傷約30%病人最終死亡原因與膽管損傷有直接關係，因此避免醫源性膽管損傷在膽道手術中尤為重要。我們體會：預防膽道損傷術中應注意：（1）術者應充分認識膽切手術是具有潛在危險性的手術，絕不能疏忽大意。（2）要有良好的麻醉和照明，切口大小應在良好麻醉下能充分暴露為適宜，較肥胖和肋弓狹小的患者擬採用肋緣下切口。（3）操作仔細，採用順逆相結合的方法切除膽囊，辨清三管關係後再切斷頸管。（4）對炎症明顯，解剖不清者可切開膽囊，在手指或探條指導下操作，必要時可預防性切開膽總管，如確有困難者應考慮行膽囊大部切除或膽囊造瘺術。（5）必要時請上級醫師上臺指導手術，此舉較發生問題後再請顯然明智。
2.2 膽漏 常見原因為膽管部分損傷或副肝管損傷，毛細膽管滲漏術中未發現，少見原因為頸管結紮不牢，膽總管穿刺後滲漏等。特別是LC術中膽管損傷或膽床滲膽不易發現，膽漏如有腹腔引流則診斷容易，如未置引流則發生腹膜炎後才會引起重視，預防措施主要為術中仔細觀察，關腹前乾淨紗布置於術野觀察數分鐘不失為一種好方法。另預防性置引流管尤為重要，近來膽切不置引流已很普遍，但我們認為對於急診手術或操作難度大的患者仍以放置引流為妥。
2.3 腹腔內出血 本組6例發生部位為膽囊床或膽囊動脈出血，1例LC術後因腹腔引流血性液體量多，且為活動性出血，故剖腹探查術後證實為穿刺部位活動性出血。術中嚴密止血是預防術後出血的唯一方法。本組7例關腹前均無活動性出血，其中1例術後1小時即出現休克，探查發現膽囊動脈未處理，分析可能和斷離血管後血管暫時痙攣有關，故術後應加強觀察。
2.4 膽總管結石殘留 據有關資料統計²，膽囊結石併發膽管結石發生率約為20%，膽切後膽管殘餘結石的發生率為1.1-4.3%，而術前B超檢查準確率僅為64-87.6%，本組5例因術後早期出現絞痛或阻塞性黃疸而進一步檢查後明確診斷再手術，其發生原因多為術前漏診，少部分為術中操作粗暴，頸管較粗而致膽囊內結石擠入膽管內所致。故我們認為術前反復B超檢查並結合肝功能情況，必要時行ERCP或MRCP檢查多可明確診斷。另術中如出現膽總管較粗，有相對探查指征者可行術中造影或術中B超檢查減少漏診率。
2.5 胃癌漏診 本組1例患者因膽切術後5天出現上消化道出血，經胃鏡檢查明確為胃癌並出血而再次手術。隨著膽石症的發病率升高，診斷膽石症較為容易，但對於膽石症臨床症狀不明顯或老年患者伴有其他相關症狀如消瘦等，可考慮行GI或胃鏡檢查，排除胃部病變後再行膽切術，減少不必要的漏診率。

參考文獻：
1、 林擎天 膽囊切除術中膽管損傷的防治
《肝膽胰外科雜誌》2001 13（1）：12
2、 湯篤禮 膽囊切除術後早期再手術的一些問題
《腹部外科》 1990 3：31