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論文選登

急性冠脈綜合征治療進展

上海第二醫科大學附屬新華醫院急救中心
徐國鋒(綜述) 羅勇 沈晟暉 孟慶剛(審校)

   急性冠脈綜合征(ACS)是80年代以來提出的診斷概念,它涵蓋了Q波心肌梗死(QMI)、非Q波心肌梗死(NSTEMI)和不穩定性心絞痛(UA)。由於NSTEMI和UA有時在臨床上難以鑒別,而治療上並不需要嚴格區別,故合併為一個概念被提出。
   ACS的病理基礎是冠狀動脈內不穩定斑塊的存在,繼而發生了痙攣、破裂、出血和血栓形成,表現在臨床上很多病人會進展到明確的心肌梗死,甚至心臟性猝死。故人們在探索積極的治療方式來延緩疾病的發展。
   據統計,在冠心病治療機構中,UA/NSTEMI的數量至少與QMI數量一樣多。本文重點討論UA/NSTEMI的危險度判斷和治療進展,為臨床診治提供依據。

一 危險度計分
UA/NSTEMI可表現為較複雜多樣的死亡和心肌缺血事件,對這類病人發生死亡和心肌缺血事件的危險度分級,過去只重視某些單一因素變化,如是否有心電圖改變,是否有血清□指標變化等,且只將其危險度粗略的分為高度、中度和低度,而不能進行精確的評價。
以下有7個計分變量,可用於UA/NSTEMI死亡和心肌缺血事件發生的危險度等級評價[1]:(1)年齡□65歲;(2)至少3個提示冠狀動脈病變的危險因素;(3)冠狀動脈狹窄□50%;(4)心電圖有ST段改變;(5)24小時內至少有2次心絞痛;(6)7天內服用阿斯匹林;(7)血清心肌□升高。計分為0/Ⅰ時,其死亡或心肌缺血事件的發生率為4.7%,計分為2時發生率為8.3%,3為13.2%,4為19.9%,5為26.2%,計分為6/7時達40.9%。危險度計分值也與療效成顯著的相關性。
從UA/NSTEMI病人最初檢查中所獲取的常規臨床資料,可參照以上危險度計分的方法建立一個簡單的系統,以預測病人可能發生死亡和心肌缺血事件發生的危險度等級。利用危險度計分,有利於對病人預後及療效進行評估,也可作為選擇治療方法的依據,如是否要更多的抗凝治療,是否需要選擇早期介入治療等。

二 治療方法
(一) 常規藥物治療
β受體阻滯劑、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑是抗心肌缺血的輔助治療。β受體阻滯劑可緩解心絞痛症狀,它還可降低不穩定心絞痛和心梗患者的死亡率,特別適用於交感神經張力較高的患者。美國心臟學會推薦在沒有禁忌症的情況下,首選將這類藥物用於治療UA/NSTEMI患者。鈣通道阻滯劑用於左心功能尚好UA/NSTEMI的患者,從發病24-72小時開始應用,可顯著降低再發心梗和心梗後心絞痛的發生率。長效硝酸鹽制劑和鈣通道阻滯劑合用緩解症狀的效果和單一藥物治療一樣,且不能降低死亡率。
他汀類藥物,血管緊張素轉換□抑制劑可使斑塊穩定。歐洲心臟病學會推薦所有症狀性冠心病患者[2],繼發性預防的總膽固醇水平<5mmol/L,空腹LDL<3mmol/L,並調節他汀類藥物的劑量以達到此標準。1997年美國心臟病學會建議[3]空腹LDL<3.4mmol/L時應當採用藥物降低,如患者LDL膽固醇水平在2.6-3.4mmol/L之間應通過飲食控制膽固醇。
因為持續性缺血會使不穩定心絞痛的預後較差。如患者反覆出現心肌缺血症狀,應在運用硝酸鹽制劑和β受體阻滯劑的基礎上,加用鉀離子通道開放劑尼可地爾(nicoradil),每次5-10mg,每日3次。這已被證明對於已經在服用標準抗心絞痛藥物的患者,可起到進一步減少缺血發作次數的作用。
(二) 抗血小板治療
當動脈內膜受損時,血小板粘附於內皮下膠原,血栓開始形成,這些血小板的進一步激活和凝集對血栓的繼續形成是必要的,因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一個重要方面。
不管隨診的時間和所用的劑量如何不同,阿斯匹靈(ASA)的一些療效,經常能體現在ACS的治療中[3-7]。在UA的急性期,ASA與安慰劑相比,明顯降低了心梗的發生率。在入院治療幾周後,ASA治療組(324mg/d)最終因復合原因終點死亡或心梗的發生率降低了51%,一年的死亡率下降43%。同樣因UA入院,應用ASA1300mg/d長達兩年的患者其心源性死亡和非致命性心梗的發生率下降了約51%,入院後立即應用小劑量75mg/d,在第5,30,90小時因復合原因終點死亡或心梗的發生率也明顯下降[6]。一個大的試驗匯總分析證明了[6]長期(>1月)抗血小板治療(主要是ASA)明顯的降低了高危以後發生缺血事件的危險性(25%),而且還認為ASA可以減輕缺血性事件發生的嚴重程度。可以肯定,一旦診斷明確,除非有禁忌症,所有UA/NSTEMI患者,應該立即給予首劑ASA160mg或325mg,可以嚼碎以便迅速達到有效血濃度,繼而以75mg/d維持,可持續數年,甚至終生。
其他抗血小板療法,如抑制血小板二磷酸□(ADP)信號的藥物,以及更強效的靜脈用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑,這代表了治療ACS方面的一個巨大進展[9]。
對於UA/NSTEMI患者不能耐受或禁忌應用ASA的,可以應用ADP拮抗劑(塞氯匹定ticlopidine,氯□格雷clopidogrel)。在緊急情況下,首劑應以大劑量氯□格雷300mg以迅速達到血小板抑制,繼以75mg/d維持。氯□格雷300mg首劑合併ASA75mg可為患者良好耐受且不會增加出血的危險[10]。但氯□格雷(首劑300mg,繼以75mg/d維持)合併ASA與單用ASA療效的比較,正在試驗中。
血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑主要分為兩類:(1)具有識別纖維蛋白原受體的單克隆抗體片斷,如阿昔單抗(abciximab)能抑制GPⅡb/Ⅲa受體。(2)通過佔領受體上配子識別部位,競爭性抑制纖維蛋白原約束力的模擬配子,特點是分子小,半衰期短,作用是可逆的:主要有依替非特(eptrfibatide)和替羅非班(tirofiban),兩者比自然配體更具親合力,能佔據GPⅡb/Ⅲa受體上的纖維蛋白原約束部位,因而能預防血小板的聚集。靜脈應用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑(阿昔單抗)的最大效益,是在接受PTCA手術和肌鈣蛋白陽性的報道中[11]。在CAPTURE試驗中,肌鈣蛋白值升高者,經隨機分組後的頭72小時原發終點下降了82%,6個月的死亡和心梗的發生率在安慰組中和無基線升高者分別為23.9%和7.5%,阿昔單抗(abciximab)則為9.5%和9.4%。對4個應用這些制劑進行的研究匯總分析顯示,與安慰劑比較,再血管化前和再血管化後,應用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的死亡和心梗的相對危險性分別下降了34%和41%[12]。
對UA/NSTEMI患者,標準的抗血栓治療已被認為不夠。可能許多UA/NSTEMI患者,以及所有進行介入治療的患者,都要應用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑。但由於其價格昂貴,它在UA/NSTEMI患者的應用指標,包括24小時內至少有2次心絞痛或ST段壓低的、肌鈣蛋白陽性的、血液動力學受損和年齡超過65歲的、特別是考慮行冠脈再通術的患者。
(三) 低分子肝素治療的治療
80年代早期低分子肝素就已被應用於臨床,進入90年代中期後人們開始評估低分子肝素在不穩定心絞痛中的應用。1994年Gurf發現低分子肝素加用阿斯匹林用於不穩定心絞痛與單用阿斯匹林相比,復發和發生非致死性心梗的比例有下降趨勢。FRISC研究也發現,和安慰劑相比較,應用低分子肝素於UA/NSTEMI6天以後能顯著的降低死亡和心梗的發生。
在TIMI-11b研究中,比較普通肝素與低分子肝素療程長達43天,發現和應用第六天相比,並未使終點時間明顯下降[13]。FRISCⅡ研究則將低分子肝素應用至90天,和安慰劑相比較,治療組終點事件的發生卻明顯上升[14]。因而低分子肝素或普通肝素用於UA/NSTEMI並不要求長程用藥,一般推薦療程為發病的6±2天,普通肝素和低分子肝素療效相近。延長療程不僅不能使患者受益,還會增加出血的危險性。低分子肝素療效和普通肝素相比,有血小板減少症發生率更低、使用方便無須監測凝血功能、皮下注射代替靜脈給藥等優點。
(四) 介入治療
介入治療是目前冠心病治療領域中發展最快的一部分,但將其應用於UA/NSTEMI的治療,效果如何尚有待商榷。OASIS調查報告發現,在UA患者中應用介入治療,隨訪6個月和保守治療相比,除心絞痛的發生率有所下降外,猝死、腦卒中、大出血的發生率均有所上升。RITA2研究則發現應用PTCA治療UA/NSTEMI患者,其惡性事件的發生率反而高於保守治療組。TIMI11b研究顯示不穩定心絞痛早期應用介入治療,不良事件的發生率有下降,但對死亡率無影響。諸多研究結果各有差異,究其原因,可能和介入治療的操作水平、支架的特性、以及術前和術後的用藥方案有關。冠脈內近距離放射治療,可降低冠脈的再狹窄率,但所用的同位素種類不同,所採用的理想放射劑量也應不同。它還可能產生兩端狹窄。目前,多聚四氟乙烯(PTEE)膜包被的支架已被用於主動脈-冠狀靜脈手術,證明可顯著降低支架內再狹窄率。

UA/NSTEMI治療並非單一用藥所能解決,它需要一個綜合的治療策略。包括短期的抗凝治療,長期的抗血小板治療,聯合應用硝酸脂類,β受體阻滯劑類藥物,適當應用介入治療或外科手術治療。


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