亞胺培南/西司他丁治療中性粒細胞減少合併感染的臨床療

嚴雲 陳玲玲 董戴玉 卞錦國 李東嵐 任梅玉

   血液系統許多疾病本身存在中性粒細胞減少，尤其在化放療後，減少更為嚴重，感染的危險性也隨之增加。故應及時經驗性選用廣譜、高效、低毒的抗生素治療[1]。現將我科1994年4月至1995年9月期間42例中性粒細胞減少合併感染的住院患者選用亞胺培南/西司他丁（Imipenem/cilastatin,泰能）治療，取得了較好的療效，報告如下。
材料與方法
一、 病例選擇
（一） 一般資料 42例中性粒細胞減少合併感染的患者均系我科住院患者。其中男性25例，女性17例。年齡18-74歲（平均43歲）。中性粒細胞絕對數≤1.0*109/L，原發病包括：急性白血病25例，骨髓增生異常綜合症4例，淋巴瘤4例，再生障礙性貧血5例，原發性骨髓纖維化2例，甲狀腺功能亢進服用抗甲狀腺藥物引起粒細胞缺乏2例。
（二） 感染部位 以呼吸道感染為主，占18例，其中肺炎14例，支氣管炎4例。其他為泌尿道感染2例，肛周膿腫2例，口腔炎、副鼻竇炎6例以及7例敗血症。另有7例感染灶不明。
以上病例的診斷根據病史、體檢，實驗室檢查，X線及細菌學培養等證實。7例感染灶不明發熱為重度粒細胞缺乏（<0.5*109/L），發熱39℃以上超過24小時而未找到感染灶及病原菌。
二、 治療方法
（一） 劑量與療程 一般用量0.5克+生理鹽水100ml，每6-8小時1次，靜脈滴注。5例加用丁胺卡那黴素。每日2次靜脈滴注。待症狀基本消失，體溫正常後再用3天。42例患者中30例在亞胺培南/西司他丁應用前已用過青黴素、丁胺卡那黴素或頭孢類抗生素等無效後改用，12例患者由於化療後中性粒細胞極度低下（<0.3*109/L）合併嚴重感染而作為首選用藥。
（二） 觀察專案 全部病例在治療前、後均作血常規、尿常規、肝腎功能、胸片以及血、痰、口咽分泌物等細菌學檢查。
三、 療效評價
按照衛生部頒發的抗菌藥物療效評定標準，將療效分為痊癒、顯效、進步、無效四級。
結果
一、 細菌學檢查結果
42例患者中，細菌學培養陽性者26例，占61.9%。細菌學及藥敏資料見表1。藥敏試驗除1例綠膿桿菌對亞胺培南/西司他丁抗藥外，其餘均高度敏感，占檢出菌96.1%。
二、臨床療效
觀察結果（見表1、2）顯示總有效率為85.7%，其中痊癒占45.2%，顯效占40.5%。12例由於病情嚴重首選用藥者11例單用亞胺培南/西司他丁，1例合用丁胺卡那黴素治療，該例患者為綠膿桿菌敗血症，藥敏試驗多種抗生素（包括亞胺培南/西司他丁、丁胺卡那黴素）抗藥，但在藥敏報告前已經驗性用藥，3天後體溫控制，並獲痊癒。另30例在其他抗生素應用無效後改用亞胺培南/西司他丁仍然有效，25例獲痊癒或顯效。無效5例中2例發現合併真菌感染，3例為白血病後期病情惡化難排除疾病本身發熱。
表1 微生物檢查及藥敏與療效關係
微生物 例數 藥敏 臨床療效
敏感 不敏感 痊癒 顯效 進步 無效
革蘭氏陽性菌 金黃葡萄球菌 8 8 4 2 1 1
表皮葡萄球菌 4 4 1 2 1
鏈球菌屬 3 3 2 1
革蘭氏陰性菌 綠膿桿菌 5 4 1 3 2
肺炎桿菌 3 3 2 1
大腸桿菌 1 1 1
變形桿菌 1 1 1
枯草桿菌 1 1 1
未檢出 16 8 6 2

表2 臨床療效
感染部位 例數（%） 療效 有效率（%）
痊癒 顯效 進步 無效
呼吸道感染 18（43） 9 7 1 1 89
泌尿道感染 2（5） 2 100
敗血症 7（16.5） 2 3 1 1 71
皮膚粘膜口腔 6（14） 4 2 100
軟組織感染肛周膿腫 2（5） 1 1 100
無明確感染灶 7（16.5） 1 4 1 1 71
總計 42 19 17 3 3 85.7

三、藥物副反應
42例用藥患者中，除1例出現噁心、胃部不適外，未發現其他不適主訴。肝、腎功能等在治療後無異常變化。
討論
中性粒細胞減少增加了感染的威脅性，其絕對數小於0.5*109/L或小於1.0*109/L但預計將低於0.5*109/L時是感染的一個主要危險因素[2]。發生感染後經驗性使用廣譜抗生素是必要的。不然的話，感染將使中性粒細胞減少患者迅速致命。以往對這類患者的治療常採用兩種或三種藥物聯合，通常包括一種頭孢菌素、一氨基糖甙類及/或一種抗假單孢菌屬的青黴素。亞胺培南/西司他丁是一種新型廣譜β-內酰胺類抗生素，對大多數臨床上重要的革蘭氏陽性及革蘭氏陰性的厭氧與需氧菌均有強烈的殺菌作用，與其他抗生素之間很少交叉耐藥。本組觀察到30例原先用過多種抗生素無效改用亞胺培南/西司他丁後仍獲得了83.3%的有效率。
目前，由於抗生素的廣泛應用，耐藥菌株不斷增加，尤其是β-內酰胺類抗生素所見到的普遍交叉耐藥現象，在抗感染中增加了困難。亞胺培南/西司他丁是屬於碳青黴烯類的第一個抗生素，具有獨特的抗菌作用，對β-內酰胺有較高的穩定性。在中性粒細胞減少的感染中，一般認為多種抗生素合用是有效的，但單一療法亦取得了較好效果，亦已廣泛的被接受[3、4]。本組42例患者中37例單用亞胺培南/西司他丁亦取得了較好療效，可以認為是單一療法經驗性治療中性粒細胞減少伴感染的有效抗生素。其劑量一般0.5克q8h，嚴重時可增加用藥次數0.5克q6h，而不是增加單次劑量。
惡性腫瘤化療日趨強烈，中性粒細胞減少程度亦加重。對化療後中性粒細胞極度低下，而且估計一時難以恢復者，發生嚴重感染時，作為經驗性治療，應選用耐藥性低、較少交叉耐藥的廣譜抗生素，為了及早控制感染，提高治療效果，亞胺培南/西司他丁可作為經驗性治療選擇的抗生素。