無創機械通氣醫院家庭序貫性治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭的研究

張 萍 張大良
上海市靜安區中心醫院呼吸內科(200040)

  　　[摘要] 目的 探索無創機械通氣策略由醫院至家庭的序貫性治療可行性並評價其治療效果。方法　 選擇接受無創機械通氣並攜帶家庭型呼吸機返家的慢性阻塞性肺疾病（COPD）病例10例設為序貫治療組；選擇同期同樣病情住院期間接受無創機械通氣出院後氧氣治療病例10例作為對照組。兩組病例均採用經鼻面罩壓力支援通氣+呼氣末正壓通氣（PSV+PEEP）。動態觀察兩組病例血氣分析，記錄無創機械通氣時間、住院次數、出院後一月一秒鐘用力呼氣容量（FEV1）。結果 序貫治療組與對照組治療前後血氣指標相仿（P>0.05）,住院期間總無創機械通氣時間相仿（P>0.05），出院後一月PaCO2分別為（51.6±11.6）和（78.3±10.8）mmHg，P<0.05；一秒鐘用力呼氣容量分別為(73.4±6.8)和（52.6±7.0）%，P<0.05；住院次數分別為（0）和（15）次，P<0.005。結論 對COPD合併呼吸衰竭患者儘早實施無創機械通氣，出院後繼續間歇使用無創機械通氣，不僅能顯著減少住院次數，且能改善肺功能提升生活質量。
[關鍵字] 肺疾病，阻塞性； 呼吸衰竭； 無創機械通氣
Sequence from hospital to home by noninvasive mechanical ventilation in COPD induced hypercapnic respiratory failure ZHANG Da-liang, ZHANG Ping. Jing an District Central Hospital,Shanghai 200040, China
[Abstract] Objective To estimate the feasibility and efficacy of the sequence from hospital to home by noninvasive mechanical ventilation(NIMV) in COPD with exacerbated hypercapnic respiratory failure(HRF). Methods From Jan.2002 to Dec.2002,20 cases conducted by NIMV via facial mask in COPD with severe HRF were involved in the study. Sequence from hospital to home by NIMV in 10 cases was used as study group. At the same time of hospitalization, other 10 cases with similar clinical characteristics who received the inspiration of oxygen after be discharged from hospital were studied as control group. Results The two groups had similar gas exchange and the duration of NIMV. One month later, for study group and control group,　arterial patial pressure of carbon dioxide (PaCO2) was (51.6±11.6） vs （78.3±10.8）mmHg, P<0.05;forced expiratory volume in 1 second(FEV1) was (73.4±6.8) vs （52.6±7.0）%, P<0.05; the number of hospitalization was (0) vs (15) times, P<0.005,respectively. Conclusions 　In COPD patients requiring NIMV then sequential intermittent NIMV not only may significantly decrease PaCO2 and the number of hospitalization but also improve the pulmonary function and the quality of life.
[Key words] Pulmonary disease, obstructive; 　Respiratory failure;　 Noninvasive mechanical ventilation
 90 年代以來，隨著對有創通氣所帶來嚴重副作用認識的深入以及傳感技術和人機連接介面材料的不斷改進，經鼻/面罩實施無創通氣（noninvasive ventilation, NIV）有了很大發展。大規模的隨機對照臨床研究進一步證實了NIV的有效性、安全性和可依從性，正在成為急性呼吸衰竭（acute respiratory failure, ARF）特別是COPD之呼吸衰竭（hypercapnic respiratory failure，HRF）患者的一線治療方法[1]。近年來，家庭型呼吸機進入市場，為從醫院內長期人工通氣向家庭間歇性無創人工通氣提供可能。隨著病程遷延，HRF由代償期進入失代償期，患者逐漸喪失活動能力。住院期間NIV解決呼吸肌疲勞糾正了HRF，能否將這項措施延續至出院以後繼續解決肺通氣功能不良問題並逐步改善患者活動能力，延長穩定期，減少住院次數。基於這種思考，我們試行在通氣功能改善後，攜帶家庭型呼吸機返家繼續間歇使用NIV，並與出院後以氧氣治療的傳統方法進行對比研究，以探索無創機械通氣（noninvasive mechanical ventilation，NIMV）策略序貫性治療的可行性並評價其治療效果。
物件與方法
一． 病例選擇
1.對象: COPD呼吸衰竭患者均符合中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南[2]。
2. 序貫治療組：2002年1月至2002年12月因COPD急性加重期合併Ⅱ型呼吸衰竭和/或肺性腦病收入呼吸重症監護室（respiratory intensive care unit, RICU）接受經鼻面罩NIMV，通氣功能改善後攜帶家庭型雙水平正壓（BiPAP）呼吸機返家的患者10例。患者的一般情況列於表1。
3. 對照組：同期因同樣病情收入RICU，住院期間接受經鼻面罩NIMV，通氣功能改善後，由於綜合因素出院後以氧氣治療代替BiPAP呼吸機的患者10例。一般情況與序貫治療組的對比見表1。
二．治療方法
兩組病人均採用ZS-MZ-A型隨棄式面罩，法國HORUS Taema呼吸機取PSV+PEEP+NIV模式、美國星光PB-335型無創呼吸機取I/EPAP模式、瑞典博雅PV102型無創呼吸機取BiPAP模式。PSV(IPAP)由24-26cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa)逐漸降至16-18cmH2O,PEEP(EPAP)由4-8 cmH2O逐漸降至逐漸降至0-4 cmH2O。在進行NIMV的同時,兩組均給予積極抗感染、平喘、化痰、氣霧劑擴張支氣管、糾正電解質紊亂及營養支援等綜合治療。序貫治療組出院後攜帶瑞典博雅PV101型無創呼吸機仍間歇使用NIMV6-10小時／天，IPAP16-18 cmH2O,CPAP4 cmH2O,對照組以氧氣治療6-10小時／天。
三． 觀察方法
住院期間記錄序貫治療組和對照組NIMV後３小時、停機２４小時的血氣，總的機械通氣時間，出院一月後血氣、１秒鐘用力呼氣容量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）及統計住院次數。
應用分組t檢驗或Ｘ2檢驗對以上指標進行組間對比分析,應用SPSS軟體進行統計學處理。

結　 果
表１　序貫治療組和對照組接受NIMV前的基礎情況
組別
例數 年齡
（歲） 性別
（男／女） 呼吸頻率
（次／分） 動脈收縮壓
(mmHg)﹡ 心率
（次／分） Pao2/Fio2
(mmHg) PaCO2
(mmHg) PHa
序貫治療組 10 70±14 6/4 30±5 141±24 126±20 224.4±48.2 106.3±19.4 7.20±0.04
對照組 10 68±12 7/3 28±4 125±22 115±26 238.0±45.8 103.4±20.1 7.22±0.07
注: P>0.05無統計學意義, ﹡1 mmHg=0.133 kPa。
表２　NIMV３小時後序貫治療組和對照組的血氣情況
組別 例數 Pao2/Fio2(mmHg) PaCO2(mmHg) PHa
序貫治療組 10 286.0±47.9 82.5±12.6 7.36±0.07
對照組 10 282.8±41.1 81.5±14.2 7.35±0.09
注:P>0.05無統計學意義。
表３　序貫治療組和對照組總的機械通氣時間及停止使用呼吸機24小時後的血氣情況
組別 例數 總的機械通氣時間
（天） Pao2/Fio2(mmHg) PaCO2(mmHg) PHa
序貫治療組 10 19.7±12.4 319.8±22.0 58.7±10.5 7.36±0.08
對照組 10 17.8±11.0 322..7±20.1 62.8±9.6 7.35±0.07
注:P>0.05無統計學意義。
表４ 序貫治療組和對照組出院一月後隨訪的情況對比
組別 例數 FEV1(%)﹡ Pao2/Fio2(mmHg) PaCO2(mmHg)﹡ PHa 住院次數(次/年) ﹡﹡
序貫治療組 10 73.4±6.8 352.1±16.8 51.6±11.6 7.39±0.04 0
對照組 10 52.6±7.0 321.8±13.7 78.3±10.8 7.34±0.06 15﹡﹡﹡
注:﹡FEV1和ＰaCO2,P<0.05; ﹡﹡住院次數, P<0.005,兩組存在統計學差異。
﹡﹡﹡對照組中有２例分別死於心功能衰竭及多臟器衰竭，２例住院３次３例住院２次３例住院１次。
 一. 序貫治療組和對照組基礎情況的對比
　　見表１。對比分析顯示兩組間差異無顯著性，提示兩組基礎情況具有可比性。
　　二．序貫治療組和對照組在實施NIMV ３小時後的對比
　　見表２。顯示兩組通氣功能均有改善但組間對比分析顯示差異無顯著性。
　　三. 序貫治療組和對照組總的機械通氣時間及停止使用呼吸機２４小時後的對比
　　見表３。顯示總的機械通氣時間兩組相仿，復查的血氣較治療前有明顯改善，但兩組間無明顯差異，表明兩組出院情況相仿具有可比性。
　　四．序貫治療組和對照組出院一月後隨訪的情況對比
　　見表４。序貫治療組在FEV1和PaCO2與對照組比較存在顯著差異性，提示間歇使用NIMV可以有效改善殘餘肺組織的通氣功能，顯著減少住院次數。
討　論
非侵入式正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation,　NPPV）問世已有30餘年的歷史。近10年來隨著PSV概念和呼吸機介面技術的發展以及鼻／面罩材料更新，NIV有了飛速的發展，並逐步由大型向小型發展［3］。2002年由美國胸科協會、歐洲呼吸病學會和歐洲危重病學會共同召開的世界無創通氣大會對NIV實施的合理性、重要性及存在的問題達成一致共識，並為NIV的發展提供指南［4］。COPD之HRF是NIV的最佳應用指征，旨在解除以呼吸肌疲勞為主要誘因。幾乎所有未接受NIMV的患者均需對面罩有一個適應過程，故在使用前耐心向患者說明使用面罩的必要性、正確配戴方法、呼吸方式的改變，消除患者恐懼心理並在使用初期不斷給予安慰、鼓勵和肯定，是使患者堅持使用呼吸機，提高依從性的關鍵。另外，本面罩留有胃管位置，解決了部分患者暫時無法進食問題，保證NIMV的連續使用，對儘早緩解病情起到一定作用。
　 已經證實NIMV對改善HRF有著明顯的效果，越來越多應用於COPD合併HRF的治療，使部分病例免于氣管插管［5］。而有創與無創序貫性機械通氣治療COPD 合併嚴重HRF為儘早撤機取得了很好的臨床實用價值［6］，為提高生存率提供可能。然上述方法僅解決了COPD急性加重期的難題，對大多數COPD患者來說，如何延長穩定期，減少住院次數仍是一個問題。本研究進行了有意義的嘗試。兩組病例因相同病情同期住院接受同等治療出院時情況相仿，序貫治療組隨訪一年來，無一例再入院，均能到戶外散步，並量力而行進行不同程度的體力活動。隨著對預後要求提高、經濟能力提高、生活要求提高，相信會有越來越多的患者接受家庭型呼吸機。因此，作者有理由認為NIMV醫院家庭序貫性治療COPD之HRF是延長COPD穩定期、顯著減少住院次數、降低醫療費用、提升生命質量的有效策略。
參　考　文　獻
１ Antonio Antón,Rosa Güell,Juan Gómez,et al.　Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation.Chest,2002,117(3):828-832.
2 慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華結核和呼吸雜誌，2002,25(8):451-460.
3 任少華.非侵入正壓機械通氣治療急性呼吸衰竭的臨床近況.國外醫學內科學分冊，1999,26(2):62-64.
4 張波.無創通氣在急性呼吸衰竭患者中的應用進展.醫師進修雜誌，2001,24(10):50-51.
5 Nicholas S Hill. Noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary diseases. Clinics in chest medicine, 2002,21(4):783-795.
6 王辰，商鳴甯，黃克武等. 有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究. 中華結核和呼吸雜誌，2000,23(4):212-216