播散性血管内凝血

　　弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。急性型病势凶险，如不及时治疗，可危及生命。

　　【临床表现】　DIC的临床表现依据原发病的病情、发病的缓急、症状轻重将DIC分为三型：①急性型：病情急剧凶险，通常在数小时至1～2d内发病，常有严重出血，血压下降甚至休克，往往因休克和大出血而在短期内死亡；②亚急性型：症状多在数天至数周内出现，可有静脉或动脉栓塞症状；③慢性型：较少见，起病缓慢，病程可达数月甚至数年，高凝血期较明显，出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑。本型易与原发疾病症状混淆而被忽视。各型DIC临床表现的共同特点如下：

　　一、出血　是DIC最突出的症状，往往是突然发生的广泛、自发性出血，仅少数隐匿出现而出血不明显。出血程度不一，常为皮肤粘膜出血。伤口及注射部位渗血可呈大片瘀斑。严重者可有胃肠道、肺及泌尿道等内脏出血甚至颅内出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。

　　二、栓塞　微循环有广泛血小板和（或）纤维蛋白血栓形成，导致受累器官缺血、缺氧、功能障碍，甚至组织坏死。栓塞症状依栓塞部位、程度、持续时间而定。内脏栓塞最常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，引起相应器官有关的症状和体征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困难、紫绀及咯血。脑栓塞引起头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。肾广泛栓塞可致肾功能损害出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。胃肠道粘膜缺血、坏死可有呕血、黑便。皮肤栓塞可出现指、趾、鼻、颊及耳部紫绀甚至干性坏死。

　　三、微循环障碍　主要见于急性型。由于血管闭塞，回心血量减少，心输出量降低，患者可在短期内出现低血压或休克。皮肤粘膜出现紫绀，并有少尿、尿闭、呼吸及循环衰竭等症状。DIC患者发生休克后因组织缺氧、酸中毒、血液淤滞等又可加重DIC的发展，形成恶性循环，甚至导致不可逆性休克。

　　四、微血管病性溶血　血管内凝血使微血管腔变窄，腔内的纤维蛋白条索可使红细胞在通过时引起机械损作和碎裂，甚至溶血。溶血一般较轻，早期常不易察觉。大量溶血时可出现黄疸。此时红细胞大量破坏，游离出红细胞素，后者具促凝作用又可加重DIC。

　　【治疗】

　　一、消除诱因，治疗原发病 此乃终止DIC的根本措施，例如积极有效地控制感染、败血症，及时清除子宫内容物（残留胎盘、死胎等），抗肿瘤化疗等。纠正引起DIC的诱因，如补充血容量，防治休克，改善缺氧状态，纠正酸中毒及电解质紊乱等。

　　二、肝素　肝素是抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的辅因子，可与AT-Ⅲ分子中的赖氨酸残基结合而改变其构型，提高生物活性。变构的AT-Ⅲ可与凝血酶、因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa结合成复合物使这些因子灭活。因此肝素对凝血的三个阶段都有抑制作用，但不能溶解已形成的血栓。对诊断明确的DIC肝素应及早使用，最好在高凝血期应用。肝素治疗适应证：①病因不能及时除去者；②准备手术除去病因时为防止术中、术后促凝物进入血循环加重DIC，可短期应用；③准备补充凝血因子或用纤溶抑制剂应先用肝素；④慢性及亚急性DIC患者疗效较好，值得应用。但对出血倾向及出血性疾病如近期咯血、呕血、各种手术后大创面有出血者或以纤溶亢进为主者不宜用肝素。
　　肝素的用法和剂量：肝素剂量应根据DIC的临床类型及病期而定，宜个别化，以使部分凝血活酶时间（APTT）延长1.5～2倍为度。用药期间若APT T>100s，有出血症状加重提示肝素过量，应立即停用或减量。近年来肝素用量已趋小剂量化，成人每天用量600～1200u，加入葡萄糖、血浆或低分子右旋糖酐内静脉滴注。或首次3125u，以后每4～6h 750u。小剂量肝素不必实验监测。疗程视病情而定，原则上只要有血管内凝血存在就必须继续用药。待原发病或诱因基本控制，临床症状明显改善，出血停止，血压稳定，血小板计数及纤维蛋白原含量有所回升，可逐渐减量以至停药。切不可骤停，以免复发。一般用药5～7天。

　　三、抗血小板药 适用于轻型DIC或高度怀疑DIC而未肯定诊断或处于高凝状态的患者。常用双嘧达莫，剂量稍大，每日200～400mg可单独应用也可与低分子右旋糖酐合用，但不与肝素合用，以免加重出血。阿司匹林可用於慢性DIC。

　　四、补充凝血因子 在应用肝素的同时如APTT时间已显著延长者可输新鲜全血或新鲜血浆以补充凝血因子。纤维蛋白原显著降低（<1g/L）者可输纤维蛋白原浓缩剂，每次2～4g，使其浓过达1.5g/L以上。血小板显著减少者可输血小板悬液。

　　五、抗纤溶治疗 抗纤溶药物在DIC早期忌用，只有当继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时才可与足量肝素同时应用。其作用是竞争性抑制纤溶酶原激活物，常用药有6-氨基已酸（EACA）、氨甲苯酸（止血芳酸、PAMBA）和止血环酸或抑肽酶。尽管抗纤溶治疗有利于止血，但可加重组织缺血、缺氧、坏死，在少尿、休克时可能使病情恶化，故认为弊多利少，尽可能少用或不用。