急性重症哮喘的判断及治疗

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急性重症哮喘的判断及治疗(附38例报告)

苏州市第二人民医院呼吸科副主任医师蒋任信主治医师徐利浩

急性重症哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性严重发作、哮喘持续状态和难治性哮喘的恶化。为了提高急重哮喘的判断能力和治疗水平，本文就我院1989年至1994年收治的38例进行分析。

临床资料

一、一般资料：

急重哮喘38例，其中男性15例，女性23例，年龄23_76岁，病史5_38年，有哮喘家族史者12例，发病季节为秋季20例，夏季3例，春季9例，无明显季节性6例，情绪波动3例，皮质激素撤除过快2例，并发气胸2例，原因未明11例。

二、临床症状与体征：

全部患者均有胸闷、气急、不能平卧，伴有较明显咳嗽28例，紫绀30例，较多出汗15例，烦燥不安10例，三凹征12例，说话费力、连续性差8例，呼吸增快＞30次／分28例，意识模糊4例，两肺满布哮鸣音30例，呼吸音减弱、哮鸣音微弱8例，心率＞130次／分25例，心律失常12例，奇脉3例，下肢浮肿3例。

三、辅助检查：

白细胞＞1．O x109／L26例，中性粒细胞＞0．8418例，胸片显示肺部感染8例，心电图窦性心动过速18例，频发房性早搏7例，偶发室性早搏3例，右心房肥大6例，有心室肥大1例，电解质紊乱16例(以低钾、低氯、低钠居多)，肝肾功能受损5例，血气分析29例中均有呼吸衰竭，其中 I型呼吸衰竭23例， II型呼吸衰竭6例，4例后期表现为呼酸代碱十代酸三重型酸碱紊乱，痰培养25例，细菌学结果为肺炎杆菌5例，产气杆菌3例，大肠杆菌3例，绿脓杆菌l例(注6)，拘椽酸杆菌5例(往7)，阴沟杆菌2例(注8)，其余均无致病菌生长。

四、治疗结果：

入院后经氧疗，静脉使用胺茶碱(Aminophylline)，激素、抗生素，纠治水电酸失衡和祛痰平喘，营养支持及翻身拍背等对症处理，包括6例静滴硫酸镁，4例静滴酚妥拉明(Phentolamine)，l例肌注1：1000肾上腺素(注2)，2例支气管肺泡灌洗，1例支气管切开术，1例面罩机械通气，最终33例病情得到控制，症状缓解出院，发生心脑、肝肾功能损害的4例死亡，另1例病危者于支气管灌洗术中死亡。

讨论

提高正确判断重症哮喘的能力，有利于及时有效地进行治疗，此对评价预后降低死亡率具有重要的临床意义。根据以上资料我们提出急重哮喘的判断指标：1．气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症。2．脱水烦燥，全身虚弱，单音讲或吐字不清。3．心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“沉默胸”，最大呼气流速率(60升／分，第1秒用力呼气时25％)预计值。4．血气分析PaO2(40mmHg及／或PaC02正常)50mmHg；有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。哮喘的治疗原则是急救治疗，缓解症状，预防或根治复发，我们认为对急重哮喘患者氧疗，放开静脉，同步血气分析电解质测定掌握患者过敏史，入院前用药情况，同时排除气胸，肺不张，左心功能不全是首先要实施解决的几个关键问题，而及时使用糖皮质激素，合理应用平喘药，积极控制感染，良好的痰液引流，维持体液酸碱平衡，包括恰当的心身治疗，营养支持是控制病情，缓解症状的重要措施。

激素在救治急重哮喘方面具有重要的价值，国外激素哮喘为首先药物，国内有人指出哮喘患者使用激素的指症为哮喘严重发作，慢性哮喘经常规平喘药物治疗无效和激素依赖性哮喘，其治疗哮喘主要作用为干扰花生四烯酸代谢和白三烯及前列腺素的合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；预防炎症细胞活化和迁移；并增加所氧道平滑肌受体的反应性(注U。本组Verapamil有16例，琥珀酸氢考每日剂量在500mg以上，个别送1000mg，病情数日内即得到缓解，证实较大剂量激素对挽救患者生命有肯定的功效。近年吸入皮质激素治疗哮喘进入了一个新时期，许多学者大力推荐这种疗法，甚至认为这是目前治疗哮喘、尤其是慢性哮喘的第一线用药选择(注2)。

胺茶碱(注5)为最常用平哮药物，具有合张支气管、冠状动脉，强心利尿作用，亦具有兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用，作用机制是抑制磷酸二酯酶(Phosphodiesterase)，拮抗腺苷受体。增加多巴胺(Dopamine)水平，抑制炎性介质以及抑制钙离子内流(注3)。其有效而安全血药浓度应设置在5_10mg／1，而不是10_20mg／1(注3)，若＞20mg／1毒性反应明显增高，有条件时应监测血浆浓度。

急重哮喘病人由于支气管粘膜水肿，分泌亢进，痰液引流不畅，易招致呼吸道继发感染，进而加重哮喘病情或形成恶性循环，为此本组分别应用先锋霉素四号(Cephalexin)，青霉素(Penicillin)，赐福乐信(Cefuroxime)、十一种胺基苷类抗生素，并根据痰细菌药敏结果和临床效果适当调整用药，使感染得到良好控制，痰细菌复查转阴。

本组患者在排除心、肾功能不全前题下每日补液量在1500_2000ml以上，同时鼓励多饮水，配合翻身，拍背与吸气后着力咳嗽等胸部物理治疗，促进气道分泌物的清除，避免因过度通气，出汗多、饮食少所致的失水、痰液粘堵。

我们认为静滴硫酸镁(注1)酚妥拉明(Phentolamine)(注4)、异博定(Verapamil)(注3)等对减轻支气管痉挛，降低肺循环阻力有一定的疗效，对无心脏疾患的较年轻者可酌情先后皮下注射1：1000肾上腺素0．3ml，有酸中毒者必须及时纠正，此有利于恢复β2肾上腺受体对其激动剂的反应，对个别激素依赖或情绪紧张、恐慌心理者除应用激素气雾剂外，可考虑适量使用促肾上腺一皮质激素，并重视心身治疗，如以上述积极综合治疗患者全身情况仍进一步恶化、出现意识障碍。H型呼衰，酸中毒则要不失时机地进行气管插管机械通气，力求挽救病人的生命。